循證護(hù)理在大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病中的應(yīng)用

張藝梅 張雪蓮

(淮北礦業(yè)集團(tuán)職業(yè)病防治院，235000)

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理，即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理[1]。其核心是強(qiáng)調(diào)證據(jù)，要求在嚴(yán)格、科學(xué)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作。為了提高護(hù)理質(zhì)量，通過(guò)護(hù)理措施預(yù)防并減少并發(fā)癥發(fā)生，我們將循證護(hù)理應(yīng)用于大容量全肺灌洗術(shù)中，取得了顯著效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集2010-10—2011-07在我科行大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病患者50例，均為男性；年齡31～60歲，平均年齡48歲；煤工塵肺1期30例，電焊工2例，粉塵沉著癥18例。全部病例符合《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ 70—2009)》[2]。50例塵肺病患者均行雙腔支氣管及雙肺分隔，一側(cè)接純氧通氣，一側(cè)灌入500～1 000 mL生理鹽水，消除肺泡和支氣管粉塵，以改善呼吸功能，緩解癥狀。

2 方法

2.1 確定問題 肺滲血、低氧血癥、支氣管痙攣、靜脈炎、發(fā)熱、惡心嘔吐、心律失常是肺灌洗術(shù)中常見的并發(fā)癥。另外灌洗中需靜脈留置輸液管，留置導(dǎo)尿管，大量生理鹽水灌入和輸入液體，行動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉o(hù)理。我們護(hù)理的目標(biāo)是預(yù)防和減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生，提出的循證護(hù)理問題是：肺滲血、低體溫、靜脈炎、動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉⒙樽砘謴?fù)期觀察。

2.2 循證方法 根據(jù)以上問題，檢索有關(guān)文獻(xiàn)，首先確定關(guān)鍵詞：大容量全肺灌洗、圍手術(shù)期低體溫、靜脈炎、動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉?、麻醉恢?fù)期觀察。找出相關(guān)資料，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)和資料數(shù)據(jù)庫(kù)查詢相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)，進(jìn)行臨床可行性分析、具體評(píng)價(jià)，并與以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)知識(shí)、患者的實(shí)際情況相結(jié)合，以所得出的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)護(hù)理工作，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

3 結(jié)果

循證護(hù)理在大容量全肺灌洗治療塵肺病的應(yīng)用，可有效預(yù)防并發(fā)癥及不良反應(yīng)，還可以培養(yǎng)護(hù)士的批判性思維，提高護(hù)士解決問題的能力和工作效率。

4 護(hù)理

4.1 肺滲血 查閱文獻(xiàn)引起肺滲血原因有[3]16：①水壓傷。②氣壓傷。③凝血功能障礙。④塵肺病引起的肺組織纖維化使小血管脆性增加。⑤插管對(duì)氣管、支氣管壁損傷。針對(duì)上述原因采取預(yù)防及護(hù)理措施：術(shù)前協(xié)助做好凝血功能

檢查，戒煙酒，預(yù)防感冒；術(shù)中嚴(yán)格控制灌洗液的高度、總量、溫度、次數(shù)和加壓通氣的頻率和壓力。一旦發(fā)現(xiàn)灌洗回收液顏色有微紅變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，用低溫灌洗液(30～33℃)灌洗，同時(shí)應(yīng)用止血藥。

4.2 低體溫 查閱文獻(xiàn)引起低體溫的原因有[4]：①麻醉的影響。②環(huán)境溫度、濕度的影響。③各種操作過(guò)程的影響。④病情的影響。針對(duì)上述原因采取預(yù)防及護(hù)理措施：術(shù)中首先將手術(shù)室室溫控制在24～25℃，其次應(yīng)用保溫裝置恒溫箱將靜脈輸液液體、灌注液體加溫至37℃，灌洗者使用棉毯覆蓋，特別是對(duì)患者四肢保暖有助于術(shù)中保持正常體溫。

4.3 靜脈炎 查閱文獻(xiàn)顯示靜脈炎的發(fā)生主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[5]。硅膠管在血管內(nèi)留置時(shí)間太長(zhǎng)也容易導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，引起化學(xué)炎性反應(yīng)[6]；或不按時(shí)更換敷貼，易使微生物侵襲而引起靜脈炎；穿刺部位消毒不徹底也是引發(fā)靜脈炎的重要因素[7]。預(yù)防及護(hù)理措施：根據(jù)藥物性質(zhì)、滲透壓、濃度、毒性作用等來(lái)調(diào)節(jié)滴速，留置時(shí)間視患者的局部情況而定，最好不要超過(guò)5 d。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)提出，技術(shù)操作熟練，加強(qiáng)管理，將留置針天數(shù)定為3～4 d，可使靜脈炎的發(fā)生率明顯降低。局部物理療法：在輸液部位用質(zhì)量濃度為0.5 g/mL的葡萄糖10 mL+維生素B12500 μg濕敷，可明顯降低靜脈炎的發(fā)生。

4.4 動(dòng)脈血?dú)夥治霾杉?查閱文獻(xiàn)[3]29動(dòng)脈血采取和處理是否得當(dāng)，直接影響測(cè)定結(jié)果。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃诖笕萘咳喂嘞粗信袛嘤袩o(wú)酸堿紊亂和低氧血癥檢驗(yàn)主要項(xiàng)目之一，由于灌洗過(guò)程中頻繁地穿刺動(dòng)脈，易造成穿刺部位的感染、局部血腫、動(dòng)脈血栓、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥。所以在采血前應(yīng)掌握相應(yīng)的預(yù)防處理措施：①嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”和無(wú)菌操作制度。②動(dòng)脈血?dú)獠扇〔课坏倪x擇常采用橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈。股動(dòng)脈較粗，容易穿刺，但易誤穿股靜脈；橈動(dòng)脈穿刺較痛但刺入橈靜脈的機(jī)會(huì)較小。有文獻(xiàn)報(bào)道股動(dòng)脈和橈動(dòng)脈采取的血標(biāo)本所得檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯差異[8]。在灌洗第一側(cè)肺行動(dòng)脈血?dú)夥治鲞x股動(dòng)脈穿刺可避免采集時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而影響結(jié)果準(zhǔn)確性。③在操作時(shí)要精力集中，力求輕柔，準(zhǔn)確找到穿刺點(diǎn)，才能真正提高穿刺的成功率。④采取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本時(shí)，必須防止空氣混入，標(biāo)本采集后立即送檢，以免細(xì)胞代謝耗氧使氧分壓下降、二氧化碳分壓增高造成誤診。⑤采血時(shí)輪流選用動(dòng)脈血管，減少并發(fā)癥。⑥若發(fā)現(xiàn)針刺部位腫脹、疼痛應(yīng)及時(shí)給予冷敷止痛等處理，盡可能地減輕患者痛苦。⑦穿刺完畢后拔出針頭，緊壓穿刺部位5～10 min，不要揉，以免造成皮下血腫。

4.5 麻醉恢復(fù)期觀察 查閱文獻(xiàn)[9]麻醉復(fù)蘇是指病人從麻醉狀態(tài)逐漸蘇醒的過(guò)程。由于手術(shù)結(jié)束后確保麻醉復(fù)蘇期安全及健康，所以，復(fù)蘇期要加強(qiáng)對(duì)患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。常見并發(fā)癥有惡心、嘔吐、低氧血癥、咽部不適、尿潴留、心律失常等。針對(duì)上述癥狀采取相應(yīng)的護(hù)理措施有：①嚴(yán)密觀察生命體征變化。首先給鼻塞吸氧，氧流量6 L/min，監(jiān)護(hù)儀持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，當(dāng)氧飽和度≥96%持續(xù)2 h，逐步調(diào)節(jié)氧流量4～2 L/min，并注意血壓、脈搏、心電圖的變化。②保持呼吸道通暢。床旁備好負(fù)壓吸引器及氣管切開包。全身麻醉后患者可出現(xiàn)蘇醒延遲、嗆咳、吞咽反射微弱，為保證呼吸道通暢，防止窒息的發(fā)生，患者應(yīng)去枕半臥，頭側(cè)向一邊，有嘔吐物及時(shí)吸出。若出現(xiàn)喉頭水腫應(yīng)抬高頭部。全麻患者蘇醒前容易舌后墜，堵塞咽喉氣道，出現(xiàn)鼾聲時(shí)，可托起下頜或應(yīng)用鼻咽通氣道。出現(xiàn)尖銳的喉鳴聲提示發(fā)生喉痙攣，應(yīng)及時(shí)搶救，充分加壓給氧。③保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。全麻藥物的作用及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較大，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及血氧飽和度的變化，低血壓常因血容量不足及殘余麻藥作用引起，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，缺氧和二氧化碳可引起心動(dòng)過(guò)速。體溫過(guò)低等可引起心動(dòng)過(guò)緩，若心率＜60次/min或＞100次/min并伴有心律失常時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告并及時(shí)處理。準(zhǔn)確記錄輸液量及排液量，注意術(shù)后患者有無(wú)少尿或無(wú)尿現(xiàn)象，嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液，密切監(jiān)測(cè)血氧變化。④麻醉清醒后，由于氣管插管后患者會(huì)感覺咽喉部不適(如發(fā)干、輕微痛、發(fā)癢等)，做霧化吸入可使癥狀慢慢消失。告之患者做深呼吸，可幫助肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺部氣體交換。每15 min做深呼吸1次，有痰要及時(shí)咳出。

5 小結(jié)

綜上所述，將循證護(hù)理應(yīng)用于大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病護(hù)理實(shí)踐中，可以使護(hù)士進(jìn)行更多的理性思考，尋求更多的科學(xué)證據(jù)，督促其不斷查閱資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而促進(jìn)專業(yè)知識(shí)的更新，保證了患者的安全和治療效果，提高了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也提高了護(hù)士的專業(yè)能力。

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