外傷性腦疝亞低溫治療的臨床應用

徐有學 林秋全 王洪峰

外傷性腦疝亞低溫治療的臨床應用

徐有學 林秋全 王洪峰

外傷;腦疝;亞低溫;治療結果;并發(fā)癥

外傷性顱腦損傷伴腦疝發(fā)生后，病情嚴重，進展迅速。急性期顱內壓急劇升高，裂孔中的組織受到擠壓，腦脊液循環(huán)亦受到阻礙，使顱內壓進一步增高，腦疝進一步加重，形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)顱內高壓危象，并使腦干受壓，嚴重威脅患者生命。亞低溫在重型顱腦損傷患者治療上的應用已得到廣泛認可，我院08年后對72例腦疝患者采用亞低溫治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腦疝患者72例，全部經CT檢查確診或術中證實，男121例，女23例;年齡17～71歲，平均年齡40.68歲。72例腦疝患者腦疝患者做觀察組，其中GCS 3～5分33例，GCS 6～8分39例;隨機抽取08年前未經亞低溫治療的腦疝患者GCS 3～5分33例，GCS 6～8分39例做對照組。2組在性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 外傷原因 交通傷124例，高空墜落傷12例，擊打傷8例。傷后到醫(yī)院就診時間≤1 h 34例，1～2 h 43例，2～3 h 39例，≥3 h 28例，平均就診時間2.4 h。

1.3 傷情程度 硬膜外血腫31例，硬膜下血腫64例，腦挫傷伴顱內血腫42例，彌漫性腦腫脹7例;出血量37～105 ml，平均58 ml;小腦幕切跡疝101例，大腦鐮下疝43例。術前單側瞳孔縮小7例，單側瞳孔散大89例，雙側瞳孔散大44例，術前無瞳孔改變4例。

1.4 治療方法 對照組入院后給予監(jiān)護，脫水降顱壓，迅速手術;觀察組在對照組治療基礎上，術后盡早開始亞低溫治療。在降溫前30 min，給予冬眠合劑I號半量肌內注射;氣管切開者，呼吸機輔助呼吸，注射泵持續(xù)靜滴冬眠肌松合劑(0.9%氯化鈉溶液500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+萬可松24～40 mg)。用冰帽、冰袋及冰毯全身降溫，3～5 h達到治療溫度，設定肛溫為32～34℃，持續(xù)5～6 d。復溫采用緩慢升溫法:調定冰毯使患者體溫每4小時上升1℃，需超過12 h達到37℃，維持在這一溫度24 h，撤去冰毯，讓其體溫自然恢復至正常水平。

2 結果

2.1 7 d后一般情況比較 觀察組顱內壓(ICP)較對照組下降(P ＜0.05);血pH值、血糖(GLU)、收縮期血壓(P)、肺感染無明顯改變(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組7 d后一般情況比較n=72，±s

表1 2組7 d后一般情況比較n=72，±s

對照組125 ±21 7.42 ±0.19 9.6 ±1.7 13 ±4 13觀察組 121±20 7.41±0.20 9.7±1.7 12±3 15

2.2 治療3個月后患者情況比較 觀察組較對照組病死率降低，良好率升高(P ＜0.05)。見表2。

表2 治療3個月后患者情況比較 n=72，例(%)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷死亡的患者90%有缺血性改變，它是繼發(fā)損傷的主要機制［1］。目前一切治療措施都不能改變原發(fā)性損傷，因此，除早期及時手術開顱減壓外，有效地阻斷或防治繼發(fā)性損傷是提高外傷腦疝患者預后關鍵。深低溫(＜28℃)可取的良好的腦保護作用，但常誘發(fā)凝血機制障礙或心律失常等并發(fā)癥，80年代起已很少應用。1991年江基堯教授首先在國際上證實30～34℃對實驗性顱腦損傷動物有顯著性保護作用。動物實驗表明，30℃的亞低溫療效優(yōu)于33℃，但是32℃以下低溫并發(fā)癥較多，多采用32～35℃亞低溫治療［2］。近年來，亞低溫在重型顱腦損傷治療中得到廣泛應用，尤其對廣泛腦挫裂傷合并顱壓升高、下丘腦損傷伴中樞性高熱患者效果效果顯著。亞低溫在顱腦損傷中的保護機制:(1)降低腦組織耗氧量，減少乳酸堆積;(2)保護血-腦屏障，減輕腦水腫;(3)抑制內源性毒性產物對神經細胞損傷;(4)減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元毒性作用;(5)減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞修復;(6)減輕彌漫性軸索損傷。通過這些因素，降低顱內壓，保護腦細胞，降低患者病死率和致殘率，提高生活質量。

腦部溫度每降低1℃，腦代謝可降低6.7%，顱內壓下降5.5%。減少耗氧量及CO2產量。這對腦疝術后患者可起到保護作用。但低溫條件下易產生高血糖、酸中毒，心率減慢、心律不齊等并發(fā)癥，這嚴重限制了低溫治療的應用范圍。在亞低溫環(huán)境下，顱內壓降低，對患者有利，其余指標無明顯改變，并且亞低溫腦保護時對神經外科手術患者凝血功能沒有明顯影響，APTT及PT沒有變化［2］，當核心體溫高于32℃時，亦可避免心律失常這一嚴重并發(fā)癥［3］，說明亞低溫治療是安全的。

亞低溫治療時，使用肌松劑及鎮(zhèn)靜劑者，必須使用呼吸機，防止呼吸麻痹，增加了肺部感染的可能，因此在治療過程中防止肺部并發(fā)癥十分重要。保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理，促進氣管及支氣管內分泌物排出，防止氣道阻塞及肺不張;通過加強基礎護理，給患者翻身、叩背到位，促使痰液排出，可減少肺部感染發(fā)生的概率。同時亞低溫狀態(tài)下血流緩慢，增加了褥瘡的可能，術后注意加強護理，多翻身，預防褥瘡發(fā)生。

亞低溫抑制呼吸和心率，因此，年齡＜16歲或＞70歲慎用，嚴重心肺疾患、失血性休克患者禁忌使用。強調要早期使用(24 h內)，90 min內使用最好，24 h后中樞性高熱出現(xiàn)時使用，則效果較差。使用過程中應盡量全身降溫及局部降溫相結合，如冰帽和降溫毯結合。腦損傷3～5 d為腦水腫的高峰期，故通常采用5～6 d的治療以度過水腫高峰期。國內主張根據患者病情決定，對嚴重腦水腫和重度顱內高壓者，持續(xù)時間要長，過早則易引起顱內壓“反跳”現(xiàn)象，達不到治療效果;對于腦水腫輕、顱內高壓不十分嚴重患者，時間要短。復溫采用自然復溫，過快易導致水腫反彈，過慢易增加并發(fā)癥發(fā)生的機會。

總之，亞低溫治療在腦疝患者的應用是安全的，使用過程中通過嚴密監(jiān)測患者各項指標，并加強并發(fā)癥的防治，可取得滿意的治療效果。

1 芮曉東，鐘小軍，劉建林.亞低溫聯(lián)合硫酸鎂治療顱腦損傷.中國臨床醫(yī)學，2011，18:327-328.

2 謝廣沂，錢耀亮，黃煥森.亞低溫對神經外科病人術中凝血功能的影響.現(xiàn)代醫(yī)院雜志，2011，7:32.

3 何海勇，李文勝，王輝，等.亞低溫并去大骨瓣減壓術治療腦疝患者52 例.海南醫(yī)學，2008，19:27-28.

R 318.52

A

1002－7386(2012)13－1993－02

063000 河北省唐山市開平醫(yī)院外科(徐有學);河北省唐山市人民醫(yī)院(林秋全、王洪峰)

10.3969/j.issn.1002 －7386.2012.13.041

2012－04－11)