磺達(dá)肝癸鈉在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期應(yīng)用的臨床觀察

王紀(jì)文，曲 鵬，魏國(guó)峰

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

不穩(wěn)定型心絞痛是以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成為主要病理生理特征的心血管疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年有近2 000萬(wàn)人死于心血管疾病。近年來(lái)，通過(guò)冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，大多數(shù)冠心病患者獲得了良好的生活質(zhì)量和壽命的延長(zhǎng)。但是，出血的并發(fā)癥又讓人們不得不重新審視藥物的安全性?；沁_(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，為高選擇性Ⅹa因子抑制劑，對(duì)Ⅱa因子無(wú)作用；出血不良反應(yīng)少，無(wú)需監(jiān)測(cè)PT、APTT，與血小板無(wú)相互作用，不會(huì)引起血小板減少性紫癜[1]。雖然磺達(dá)肝癸鈉與低分子肝素相比有眾多優(yōu)點(diǎn)，但是由于對(duì)Ⅱa因子無(wú)作用，因此對(duì)外源性凝血途徑無(wú)抑制作用，這就使人們對(duì)其在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性、有效性產(chǎn)生顧慮。本文通過(guò)觀察磺達(dá)肝癸鈉和依諾肝素在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用，探討不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期磺達(dá)肝癸鈉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對(duì) 象

選取2011年7月—2011年12月因不穩(wěn)定型心絞痛于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行PCI術(shù)的患者220例，隨機(jī)分為給予磺達(dá)肝癸鈉的試驗(yàn)組(114例)和給予依諾肝素的對(duì)照組(106例)。

兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料如年齡、性別、高血壓、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史及基礎(chǔ)用藥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組臨床資料Tab 1 Comparison of clinical data between two groups n(%)

1.2 方 法

試驗(yàn)組：圍手術(shù)期給予磺達(dá)肝癸鈉(安卓，2.5 mg/支，葛蘭素史克生產(chǎn))2.5 mg/d，皮下注射7 d或至出院為止；對(duì)照組：圍手術(shù)期給予依諾肝素(克賽，6 000 IU/支，賽諾菲安萬(wàn)特生產(chǎn))6 000 IU/次，2次/d皮下注射，注射7 d或至出院為止。手術(shù)當(dāng)日暫?；沁_(dá)肝癸鈉和依諾肝素注射，PCI術(shù)中予普通肝素100 IU/kg抗凝。其余如抗血小板、他汀類等治療均相同。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

觀察兩組患者住院期間的心源性死亡率，住院期間及術(shù)后30天的主要心血管事件(MACE)發(fā)生率。并比較兩組患者出血的發(fā)生率，如大出血(腦出血、嘔血、咯血)、注射部位皮下瘀斑、肉眼血尿、便潛血，及介入穿刺部位出血、血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均定為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的PCI術(shù)后結(jié)果

PCI術(shù)后試驗(yàn)組和對(duì)照組在罪犯血管、多支病變比例、術(shù)后TIMI3級(jí)血流的比例和手術(shù)入路途徑等方面差異均無(wú)顯著性意義。兩組患者住院期間心源性死亡率、住院期間及術(shù)后30天的主要心血管事件發(fā)生率差異也均無(wú)顯著性意義，P>0.05，見表2。

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組PCI術(shù)后結(jié)果對(duì)比

2.2 兩組患者出血的比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，大出血的發(fā)生率差異無(wú)顯著性意義。但是皮下出血(4.4% vs 18.9%)、穿刺部位血腫(0.9% vs 7.5%)及血尿(0% vs 4.7%)的比例，試驗(yàn)組比對(duì)照組明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組出血的對(duì)比Tab 3 Comparison of bleeding between two groups n(%)

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛是一種危險(xiǎn)的心血管疾病，在中國(guó)的發(fā)病率逐年上升。其發(fā)生的主要機(jī)制為冠狀動(dòng)脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊破裂，繼而引起血栓形成，產(chǎn)生心肌缺血的臨床表現(xiàn)。近年來(lái)介入治療的重要地位無(wú)論在指南還是在臨床實(shí)踐中都得到廣泛認(rèn)同，但是合理的基礎(chǔ)用藥仍是重中之重。

磺達(dá)肝癸鈉是一種純化學(xué)合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，是高選擇性的Ⅹa因子抑制劑，對(duì)Ⅱa因子無(wú)作用，出血不良反應(yīng)少?；沁_(dá)肝癸鈉只抑制游離的Ⅹa因子，不抑制結(jié)合的Ⅹa因子，不需監(jiān)測(cè)APTT、PT。與血小板無(wú)相互作用，預(yù)計(jì)不會(huì)引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，不需監(jiān)測(cè)血小板。由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期為17 h，有效作用時(shí)間可維持24 h，因此只需每日1次給藥[2-3]。上述特點(diǎn)說(shuō)明與低分子肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉在抗凝方面具有很多優(yōu)勢(shì)。然而由于其對(duì)Ⅱa因子無(wú)作用，因此對(duì)外源性凝血途徑無(wú)抑制作用。而導(dǎo)管操作相關(guān)的器械引起血栓是通過(guò)外源性凝血途徑產(chǎn)生的，所以人們對(duì)磺達(dá)肝癸鈉在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性有顧慮。本研究通過(guò)對(duì)比磺達(dá)肝癸鈉和依諾肝素在圍手術(shù)期的應(yīng)用，探討了磺達(dá)肝癸鈉的安全性和有效性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后TIMI3級(jí)血流的比例,住院期間及術(shù)后30天MACE的比例差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05)。說(shuō)明與磺達(dá)肝癸鈉在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期的應(yīng)用是不劣于依諾肝素的。其應(yīng)用是安全、有效的，血栓性事件并不多于低分子肝素。OASIS系列研究觀察到磺達(dá)肝癸鈉導(dǎo)管內(nèi)血栓形成增多，但與低分子肝素相比MACE事件無(wú)明顯差異[4]。因此導(dǎo)管內(nèi)血栓形成并未降低臨床獲益，這與本研究結(jié)果是一致的。另外，本組在PCI術(shù)中操作時(shí)應(yīng)用了普通肝素，這也保證了導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的減少。同時(shí)，也觀察到術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)并沒有因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用普通肝素而增加。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者大出血和便潛血的比例無(wú)明顯差異。而注射部位皮下瘀斑、肉眼血尿、介入穿刺部位出血、血腫差異均具有顯著性意義，提示磺達(dá)肝癸鈉組明顯優(yōu)于依諾肝素組。注射部位皮下瘀斑是患者最常抱怨的并發(fā)癥之一，磺達(dá)肝癸鈉出現(xiàn)的概率明顯低于依諾肝素，患者依從性好。而且由于使用方便，1次/d的應(yīng)用更確定了磺達(dá)肝癸鈉的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與依諾肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉不增加主要心血管事件，且明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)。不穩(wěn)定型心絞痛患者在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是安全有效的。然而，由于本研究的樣本量有限，且磺達(dá)肝癸鈉的臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，其臨床療效還有待于進(jìn)一步大樣本的臨床實(shí)踐來(lái)檢驗(yàn)。

[1] 陳旭華，梁巖，楊艷敏，等．新一代抗血栓藥物——磺達(dá)肝癸鈉[J]．中國(guó)分子心臟病學(xué)雜志，2007，7：300-303．

[2] 單丹妮，王紀(jì)文. 急診PCI術(shù)前大劑量瑞舒伐他汀治療對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué): 臨床決策論壇版，2012，33(1):22-23.

[3] Alexander GG，Turpie. Selective factor Ⅹa inhibition with fondaparinux: from concept to clinical benefit[J]. Eur Heart J，2008,10:1-7.

[4] Steg PG，Jolly SS，Mehta SR，et al．Low- dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS- 8 randomized trial[J]. JAMA，2010，304：1339-1349.