選擇性PVP治療老年多發(fā)胸腰椎壓縮性骨折38例

宋紅浦 張 春 楊光釗

(浙江省立同德醫(yī)院,浙江 杭州 310012)

近年來經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療老年胸腰椎壓縮性骨折取得了良好的療效[1-2]。但老年人常出現(xiàn)多個椎體壓縮,如何確定責(zé)任椎體是PVP術(shù)前需考慮的首要問題。作者回顧性分析2004年1月～2010年11月46例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者,術(shù)前常規(guī)行MRI檢查,確定責(zé)任椎體后行選擇性PVP術(shù),取得了滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例老年胸腰椎壓縮性骨折患者均經(jīng)X線片檢查,初步診斷為多發(fā)脆性骨折(＞2個椎體)。男 11例,女35例,年齡 65～89歲,中位年齡74歲?；颊咭匝程弁礊橹饕Y狀,癥狀出現(xiàn)至就診時間12小時～15天,平均3天。有輕微外傷史30例,否認(rèn)明顯外傷史16例。既往均有骨質(zhì)疏松病史,未行正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.2 MRI檢查 入院后常規(guī)行MRI檢查,應(yīng)用日立0.3T開放型永磁磁共振機(jī),采用SE、FSE序列及STIR序列,常規(guī)行矢狀面、橫軸面或加冠狀面掃描。SE序列T1WI:TR 500～620ms,TE 11～15ms;FSE序列T2WI:TR 3200～3500 ms,TE 98ms;STIR序列TR 3000～4000ms,TE 43ms;掃描層厚 3～4mm,間隔1mm,矩陣256×160或256×256,FOV32×32。

1.3 PVP手術(shù) 對明確為新鮮骨折的患者進(jìn)行選擇性PVP術(shù)。采用單側(cè)椎弓根入路,C臂透視輔助下進(jìn)行椎弓根影體表定位,手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾,利多卡因局部浸潤麻醉,穿刺針針尖位于椎弓根影外上方,左側(cè)為10點鐘位置,右側(cè)為2點鐘位置,透視下向椎弓根內(nèi)下方穿刺,側(cè)位X線片顯示針尖到達(dá)椎體后緣,正位針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣,繼續(xù)穿刺至椎體前1/3處,抽出穿刺針內(nèi)芯,將骨水泥調(diào)至拉絲期呈牙膏狀,骨水泥專用注射器與穿刺針相連接加壓推注,透視下觀察骨水泥向椎體周圍滲漏時應(yīng)立即停止注射,待骨水泥固化后旋轉(zhuǎn)拔出穿刺針,關(guān)閉切口結(jié)束手術(shù)。術(shù)后24小時腰圍保護(hù)下地行走。

1.4 觀察指標(biāo) MRI觀察壓縮椎體T1WI、T2WI、STIR序列的信號改變。記錄患者術(shù)前及術(shù)后24小時腰痛視覺疼痛模擬評分(VAS)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件,計量數(shù)據(jù)用±s)表示,術(shù)前術(shù)后VAS 評分,比較采用 t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 MRI檢查 新鮮骨折MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號、STIR序列呈高信號,壓縮椎體后緣骨皮質(zhì)向前折疊成角且骨片向椎管內(nèi)突出為特異性MRI表現(xiàn)。陳舊性骨折MRI表現(xiàn)為T1WI呈高信號,T2WI呈低信號,STIR序列呈低信號。46例多椎體壓縮骨折患者經(jīng)MRI檢查后診斷為陳舊性骨折8例(17.4%),新鮮骨折38例(82.6%),其中新鮮單椎體骨折27例,雙椎體骨折9例,三椎體骨折2例。確定新鮮骨折責(zé)任椎體共51個,其中T61個,T82個,T118個,T1220個,L117個,L22個,L41個,見圖 1～4。

2.2 PVP手術(shù)療效 對38例的51個MRI提示為新鮮骨折的責(zé)任椎體進(jìn)行了選擇性PVP術(shù),手術(shù)順利,手術(shù)平均時間(45±10)分鐘,每椎體注入骨水泥(3.5±1.5)mL。術(shù)后患者腰痛癥狀明顯緩解。術(shù)后24小時VAS評分為(2.3±1.2)分,較術(shù)前VAS(7.6±1.1)分有非常顯著性差異(P＜0.01)。

圖1 X線片示L1、L4壓縮性骨折。

圖2 MRI T1WI示 L1低信號,L4等信號。

圖3 MRI T2WI示T1不規(guī)則點片高信號,T2為等信號。

圖4 MRISTIR示T1高信號。

3 討 論

3.1 老年椎體脆性骨折的特點 椎體骨折是老年骨質(zhì)疏松骨折最常見的部位之一,脊柱原發(fā)性骨質(zhì)疏松以骨量減少、骨的微結(jié)構(gòu)退化、強(qiáng)度下降、脆性增加為特征,椎體壓縮變形為其主要表現(xiàn)[3]。大部分老年椎體脆性骨折是在無暴力或輕微暴力作用下發(fā)生的,如滑倒臀部著地、彎腰搬物品等,嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者甚至在咳嗽時都有可能發(fā)生骨折。老年椎體脆性骨折主要表現(xiàn)為胸腰背疼痛、后凸畸形、日常生活受限等。X線片表現(xiàn)為椎體壓縮、鍥型改變、繼發(fā)后凸畸形,典型特征為椎體雙凹改變,表現(xiàn)為“魚椎”外觀。MRI影像學(xué)特點:原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體變形的類型有鍥型、雙凹形及扁平形,壓縮椎體后上角突入椎管內(nèi),T1WI椎體終板下呈帶狀低信號和除椎體后角外全椎體呈低信號,這是骨質(zhì)疏松壓縮性骨折中比較典型的表現(xiàn)[4]。

3.2 MRI鑒別陳舊新鮮骨折的意義 老年脊柱脆性骨折常常出現(xiàn)多個椎體壓縮、新舊骨折同時存在的情況,如何鑒別新鮮與陳舊椎體骨折、定位手術(shù)節(jié)段是術(shù)前考慮的首要問題。MRI對鑒別急慢性壓縮骨折有其明顯優(yōu)勢,MRI檢查能夠通過顯示骨髓信號的特征性改變來反映發(fā)生骨折時間的長短[5]。戴力楊[6]報告認(rèn)為骨質(zhì)疏松性椎體骨折在急性期表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號,T2加權(quán)像高信號,傷后逐漸轉(zhuǎn)為等信號,6～12個月后恢復(fù)正常,信號的改變與臨床癥狀的減輕均十分顯著。史大鵬等[4]認(rèn)為急性骨折的信號特點為:椎體終板下或椎體中央部可見帶狀T1WI低信號,T2WI高信號影,這是由于急性期椎體骨折產(chǎn)生骨髓水腫所致。研究表明30例骨質(zhì)疏松患者在外傷1周內(nèi)做MRI檢查,其受累椎體出現(xiàn)上述信號特點。陳舊骨折的信號特點[7]:壓縮骨折信號與正常椎體相同,表現(xiàn)為T1WI高信號、T2WI低信號影,STIR序列呈低信號,表示椎體進(jìn)入慢性期后由脂肪組織所取代,其增強(qiáng)后強(qiáng)化程度亦同其他正常椎體,表示椎體血流恢復(fù)正常,修復(fù)過程完成,椎體強(qiáng)化是骨折修復(fù)期的重要表現(xiàn),是判定新鮮、陳舊骨折的一個參考標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)MRI的不同表現(xiàn)特點,本組診斷為陳舊性骨折8例,新鮮與陳舊骨折并存38例。

3.3 選擇性PVP治療脆性骨折的療效 當(dāng)患者有多個椎體變形時,確定發(fā)生新鮮骨折的椎體將直接關(guān)系到選擇合理正確的治療方案及術(shù)后療效。本組38例多椎體骨折MRI提示新鮮骨折椎體共51椎,確定為責(zé)任椎,選擇PVP術(shù)治療,術(shù)后腰痛癥狀較明顯緩解。術(shù)后24小時VAS評分為(2.3±1.2)分,較術(shù)前VAS(7.6±1.1)分有非常顯著性降低(P＜0.01),療效滿意。

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[3] 余衛(wèi).骨質(zhì)疏松診斷及相關(guān)問題探討.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(11):725

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[6] 戴力揚.MRI對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的診斷價值.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1999,14(5):295

[7] 付克廣,肖江喜,韓東明.脊柱外傷及原發(fā)性骨質(zhì)疏松椎體壓縮的MRI診斷價值.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,20(3):172