氨溴索聯(lián)合高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征

阮曉宇 王靈芝 繆添義

(臺(tái)州市立醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 318000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是由于肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)缺乏導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病,新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難及呼吸衰竭等癥狀,多見(jiàn)于早產(chǎn)兒,病死率高。本院于2006年1月～2012年1月采用氨溴索聯(lián)合德國(guó)斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小兒呼吸機(jī)高頻振蕩(HFOV)治療30例NRDS患兒,取得滿意的療效,現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中符合NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的60例因經(jīng)濟(jì)原因未行氣管內(nèi)PS灌注的新生兒進(jìn)行了HFOV治療,其中男38例,女22例,發(fā)病時(shí)間為生后0.5～6小時(shí);胎齡27～38周;極低出生體重兒 25例,低出生體重兒 27例,其余8例出生體質(zhì)量＞2500g;Apgar評(píng)分1分鐘評(píng)分≤3分18例,4～7分26例,≥7分 16例,5分鐘評(píng)分≤3分10例,4～7分28例,≥7分22例,隨機(jī)分為兩組,30例采用氨溴索聯(lián)合德國(guó)斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小兒呼吸機(jī)HFOV治療;30例單純采用德國(guó)斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小兒呼吸機(jī)HFOV治療。兩組患兒發(fā)病時(shí)間(小時(shí))、胎齡(周)、出生體質(zhì)量(克)、出生1分鐘Apger評(píng)分、出生5分鐘Apger評(píng)分比較無(wú)顯著性差異。

1.2 方法 所有病例均于出生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀,30例診斷后即應(yīng)用氨溴索聯(lián)合HFOV治療,30例應(yīng)用單純HFOV治療。(1)氨溴索:患兒在開(kāi)始進(jìn)行高頻振蕩通氣同時(shí),予以鹽酸氨溴索注射液(沐舒坦,西班牙勃林格殷格翰公司生產(chǎn))7.5mg/kg靜脈推注,6小時(shí)1次,連用3天。(2)呼吸機(jī):兩組均應(yīng)用德國(guó)斯迪芬—科迪娜(CHRISTINA)小兒呼吸機(jī)HFOV進(jìn)行機(jī)械通氣,初調(diào)參數(shù):頻率(F)10～15Hz,振幅△P15～30cmH2O或以看到或觸到胸廓有明顯振動(dòng)為度,平均氣道壓(MAP)12～15cmH2O,吸入氧濃度(FIO2)(0.75±0.15),吸氣時(shí)間百分率(Ti)33%,流量(Flow)10～20L/min。調(diào)節(jié)MAP采用高容量通氣策略,以每次1～2毫巴的幅度增加平均氣道壓,改善肺部氧合,使胸部X線片上右肺底位于第8至第9后肋骨水平,兩肺透亮度改善。調(diào)節(jié)△P根據(jù)動(dòng)脈氧化碳(PaCO2)值,以每次2～4毫巴的幅度增加或降低振幅,改善二氧化碳排除情況。治療過(guò)程中吸氣時(shí)間百分率、頻率、氣流量基本保持不變。用最低限度FIO2、MAP、△P維持經(jīng)皮氧飽和度(SPO2)85%～95%之間,不超過(guò)95%。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鍪箘?dòng)脈氧分壓(PaO2)50～80mmHg之間,動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)35～55mmHg之間(允許性高碳酸血癥),pH7.25～7.45之間。當(dāng)FIO2≤0.3、MAP≤8～9cmH2O時(shí)直接撤機(jī)。所有的患兒均置于新生兒輻射搶救臺(tái),在監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)護(hù)之下,每1～2小時(shí)記錄患兒生命體征變化,上機(jī)后0小時(shí)、2小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)測(cè)血?dú)夥治?其余每次調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后1～2小時(shí)及視病情檢測(cè)血?dú)夥治?。?jì)算氧合指數(shù)(OI)=FIO2×MAP×100/PaO2。觀察HFOV治療后2小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)吸入氧濃度、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 兩組計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組NRDS經(jīng)過(guò)HFOV治療后,臨床呼吸困難、發(fā)紺、三凹征等呼吸窘迫癥狀均好轉(zhuǎn)。氨溴索聯(lián)合HFOV組治療總時(shí)間(88±16)小時(shí),單純HFOV組治療總時(shí)間(92±18)小時(shí)。氨溴索聯(lián)合HFOV組存活26例,死亡4例;死亡者中,2例因經(jīng)濟(jì)原因,家屬要求放棄治療,1例死于大量腦室內(nèi)出血,1例死于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎;NRDS治愈率86.67%;存活者中并發(fā)硬腫癥 16例,肺炎13例,缺氧缺血性腦病6例,腦室內(nèi)出血5例,敗血癥3例。單純HFOV組存活24例,死亡6例;死亡者中,3例死于大量腦室內(nèi)出血,2例因經(jīng)濟(jì)原因,家屬要求放棄治療,1例死于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎;存活者中并發(fā)硬腫癥18例,肺炎14例,缺氧缺血性腦病5例,腦室內(nèi)出血5例,敗血癥4例,肺出血2例,氣胸2例;NRDS治愈率80.00%。兩組治療后24小時(shí)吸入氧濃度、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。兩組治療后48小時(shí)吸入氧濃度、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。兩組治療后72小時(shí)吸入氧濃度、動(dòng)脈氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)的動(dòng)態(tài)變化監(jiān)測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 氨溴索聯(lián)合HFOV組和單純HFOV組治療24小時(shí)氧合參數(shù)的變化±s)

表1 氨溴索聯(lián)合HFOV組和單純HFOV組治療24小時(shí)氧合參數(shù)的變化±s)

與單純HFOV組比較*P＜0.05,**P＜0.01

組 別 n FIO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) OI氨溴索聯(lián)合HFOV組 30 0.48±0.13* 58.12±3.01** 46.52±5.21** 11.12±3.53**單純HFOV組 30 0.60±0.21 51.21±3.12 54.5±4.33 15.13±2.42

表2 氨溴索聯(lián)合HFOV組和單純HFOV組治療48小時(shí)氧合參數(shù)的變化±s)

表2 氨溴索聯(lián)合HFOV組和單純HFOV組治療48小時(shí)氧合參數(shù)的變化±s)

與單純HFOV組比較**P＜0.01

組 別 n FIO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) OI氨溴索聯(lián)合HFOV組 30 0.42±0.12** 60.23±4.20** 45.22±3.31** 10.12±1.51**單純HFOV組 30 0.58±0.16 52.12±5.11 52.33±5.22 13.23±3.25

表3 氨溴索聯(lián)合HFOV組和單純HFOV組治療72小時(shí)氧合參數(shù)的變化±s)

表3 氨溴索聯(lián)合HFOV組和單純HFOV組治療72小時(shí)氧合參數(shù)的變化±s)

與單純HFOV組比較**P＜0.01

組 別 n FIO2(%) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) OI氨溴索聯(lián)合HFOV組 30 0.36±0.10** 64.23±3.32** 40.13±4.15** 8.11±2.25**單純HFOV組 30 0.48±0.20** 55.12±2.32** 50.31±4.25** 11.21±2.36**

兩組治療后2小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)吸入氧濃度、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)均下降,動(dòng)脈氧分壓均上升,說(shuō)明HFOV治療有效。治療后2小時(shí)、12小時(shí)兩組比較,差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)。治療后 24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)兩組比較,氨溴索聯(lián)合HFOV組吸入氧濃度、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)明顯下降并低于單純HFOV組,動(dòng)脈氧分壓明顯上升并高于單純HFOV組,差異有顯著性意義(P＜0.05),說(shuō)明氨溴索聯(lián)合HFOV治療療效優(yōu)于單純HFOV。

3 討 論

NRDS是因PS缺乏所致的呼吸窘迫癥,肺泡壁表面張力增高,肺泡逐漸萎陷,肺微血管通透性增高,肺泡及肺間質(zhì)水腫,肺組織內(nèi)中性粒細(xì)胞聚集、肺出血和微血栓形成,表面活性物質(zhì)PS產(chǎn)生或釋放減少、活性降低,引起廣泛的肺泡萎陷和透明膜形成。發(fā)生嚴(yán)重缺氧、酸中毒,病情重,進(jìn)展快,是早產(chǎn)兒死亡的主要原因。

氨溴索是一種粘液溶解劑,具有高度肺組織親和力,它作用于氣道分泌細(xì)胞,能增加呼吸道黏膜漿液腺分泌,減少粘液腺分泌,從而降低痰液粘度,增加支氣管纖毛擺動(dòng)的強(qiáng)度和頻率,使痰液易于咳出,通暢呼吸道,另外,早期大劑量的應(yīng)用還可促進(jìn)內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)的生物合成和分泌,改善肺組織順應(yīng)性。臨床應(yīng)用中存在惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等不良反應(yīng),且可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)等,但本次研究中均未發(fā)生。

高頻通氣(HFV)為機(jī)械通氣的一種形式,是以小潮氣量、高頻率方式進(jìn)行通氣。與常規(guī)機(jī)械通氣(CMV)相比HFV優(yōu)越性主要在于減少氣道中的壓力波動(dòng),HFV時(shí)因能募集更多的肺泡使肺處于均勻充氣及合適容量狀態(tài),故減少了CMV過(guò)程中短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥如氣漏及慢性肺部疾病(CLD)[2]。HFOV是目前高頻機(jī)械通氣應(yīng)用中最有效的類型,呼氣呈主動(dòng)型,利于二氧化碳的排除。

兩組資料均應(yīng)用高容量策略,HFOV用較恒定的MAP支撐肺泡并維持最佳肺容量,糾正肺泡萎陷,維持肺泡開(kāi)放,使肺內(nèi)氣體分布最大限度地處于均勻狀態(tài),在最低的氣道壓下進(jìn)行氣體交換,心血管系統(tǒng)受到的影響少,改善肺內(nèi)氣體分布,增加氧合,而且減少容量和壓力的變化,每一次呼吸周期壓力變化較小,避免或減少肺泡的反復(fù)開(kāi)放和閉合,從而減少肺的牽張,減少了肺泡毛細(xì)血管的滲漏并可加速肺表面活性物質(zhì)的釋放。

結(jié)果顯示兩組治療均有效。氨溴索聯(lián)合HFOV治療后,氧合作用改善較單純HFOV組明顯,24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)吸入氧濃度、動(dòng)脈二氧化碳分壓、氧合指數(shù)明顯下降并低于單純HFOV組,動(dòng)脈氧分壓明顯上升并高于單純HFOV組,差異有顯著性意義。

文獻(xiàn)報(bào)道,HFOV與CMV相比可以降低CLD的發(fā)生率,但增加重度IVH的發(fā)生率[3]。兩組資料中并發(fā)腦室內(nèi)出血共10例,氨溴索聯(lián)合HFOV組及單純HFOV組各5例,發(fā)生率均為16.67%。氨溴索聯(lián)合HFOV組1例死于大量腦室內(nèi)出血,單純HFOV組3例死于大量腦室內(nèi)出血,可能與患兒胎齡較小,病情較重,所用MAP較高等有關(guān)。兩組資料治愈率相仿,可能與樣本量不夠大有關(guān)。

綜上所述,當(dāng)新生兒出現(xiàn)NRDS時(shí),在不能進(jìn)行氣管內(nèi)PS灌注時(shí),及早應(yīng)用氨溴索聯(lián)合HFOV治療,療效較好,且氨溴索價(jià)格便宜、使用方便,是一種安全性好、療效肯定方法。

[1] 金漢珍,黃德珉,官希吉,等.實(shí)用新生兒學(xué).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:421

[2] 孫眉月.高頻通氣的臨床應(yīng)用.臨床兒科雜志,2005,23(11):762

[3] 劉志軍,李思濤,郝虎,等.高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的安全性分析.臨床兒科雜志,2008,26(3):191