維持性血液透析并發(fā)重癥肺炎患者血T細胞亞群變化

丁 敏 朱 鳴 宋學權(quán) 王霄一 施占琴 楊 勇 馮躍華

(湖州市第一人民醫(yī)院,浙江 湖州 313000)

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展,慢性腎衰患者依靠血液透析存活的時間顯著延長,感染已成為增加維持性血液透析(maintenance haemodialysis,MHD)患者住院率和長期生存率及影響其生活質(zhì)量的重要因素[1]。T淋巴細胞是體內(nèi)重要的免疫細胞,在胸腺中發(fā)育成熟后進入外周血。T淋巴細胞介導的細胞免疫在機體免疫方面起著核心作用。CD4抗原是輔助T細胞(TH)和效應(yīng)T細胞的表面標志,TH通過釋放多種細胞因子輔助B細胞和效應(yīng)T細胞活化,上調(diào)機體的免疫功能CD8抗原是細胞毒T細胞和抑制T細胞(TS)的表面標志;CD4/CD8可直接反映宿主T淋巴細胞亞群的紊亂狀態(tài),且在一定程度上可間接了解機體細胞免疫功能情況[2]。本文研究動態(tài)監(jiān)測出現(xiàn)重癥肺炎的MHD患者外周血T細胞亞群中CD4、CD8、CD4/CD8的變化,以了解這些患者感染前后、感染好轉(zhuǎn)前后細胞免疫功能變化的規(guī)律。探討了血清T細胞亞群水平與維持性MHD患者重癥肺炎的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者為本院2007年1月～2011年6月維持性MHD≥3個月的慢性腎衰(CRF)患者,其在MHD過程中發(fā)生重癥肺炎,其中男22例,女 8例,年齡 31～78歲,平均(56.9±12.1)歲,原發(fā)病:慢性腎小球腎炎13例,高血壓腎病5例,糖尿病腎病11例,多囊腎1例。嚴重肝臟疾病、骨髓造血異常、晚期腫瘤、1型糖尿病腎病、移植腎腎病、自身免疫性疾病合并其他部位感染者為排除對象。MHD過程中發(fā)生重癥肺炎的平均時間25～86天,平均(57.2±15.0)天。其中既往吸煙患者19例,非吸煙患者11例。20例體檢健康者作為正常對照組,年齡27～77歲,平均(53.1±13.2)歲。

1.2 方法

1.2.1 標本收集和檢測 分別采集患者無感染表現(xiàn)時、感染時、治愈后及健康對照組清晨空腹靜脈血2mL,抗凝血采用EDTA-二鉀抗凝,測T細胞亞群的樣本在8小時內(nèi)染色上機檢測完。

1.2.2 T細胞亞群的的檢測 應(yīng)用ACSV antage流式細胞儀(美國B-D公司產(chǎn)品),雙色直標抗體、溶血素均由B-D公司生產(chǎn)。染色標本運用Multiset軟件下獲取數(shù)據(jù)。測得T淋巴細胞各亞群的百分比,同時通過檢測患者的血常規(guī),測得淋巴細胞絕對值,把上面兩數(shù)值相乘,得到每μL全血中T淋巴細胞亞群的絕對值。

1.2.3 CRP檢測 采用美國QuickRead快速特定蛋白分析儀。記錄CRP值。操作按說明書進行。正常值參考范圍為0～10 mg/L。

1.2.4 30例患者規(guī)律性HMD:采用費森尤斯公司4008S透析機(德國)、費森尤斯聚砜膜F7透析器(德國)及碳酸氫鹽透析液透析,2～3次/W,每次4～5小時,透析時間3～62(29.9±16.8)個月。血流量200～280mL/min,透析液流量500 mL/min。

1.3 重癥肺炎的診斷標準 根據(jù)美國胸科學會的標準界定為:(1)3條呼吸參數(shù):呼吸頻率＞30次/min,PaO2/FiO2＜250,需要機械通氣;(2)3條X線參數(shù)之1條:雙肺受累,多葉受累,入院48小時肺部病變增加＞50%[3]。本組25例均符合上述診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件,對監(jiān)測數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示,組間采用t檢驗。兩變量之量采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1 MHD并發(fā)重癥肺炎組與健康對照組相比,CD4及CD4/CD8比值明顯降低(P＜0.05),但CD8值比較無顯著性差異(P＞0,05),見表1。

表1 MHD并發(fā)重癥肺炎組與健康對照組的T細胞亞群、CRP檢測結(jié)果比較[±s),cell/μL]

表1 MHD并發(fā)重癥肺炎組與健康對照組的T細胞亞群、CRP檢測結(jié)果比較[±s),cell/μL]

與健康對照組比較*P＜0.05

組 別 n CD4 CD8 CD4/CD8 CRP(mg/L)MHD并重癥肺炎組 30 853.00±393.00* 689.00±347.00 1.24±0.55* 144.32±80.12*健康對照組 20 920.00±525.00 687.00±380.00 1.41±0.28 5.42±3.17

2.2 MHD并發(fā)重癥肺炎者存活組與死亡組對比,CD4及CD4/CD8比值明顯降低(P＜0.05),但CD8值比較無顯著性差異(P＞0.05),見表2。

表2 感染存活組與死亡組的T細胞亞群檢測結(jié)果比較[±s),cell/μL]

表2 感染存活組與死亡組的T細胞亞群檢測結(jié)果比較[±s),cell/μL]

與死亡組比較*P＜0.05

組 別 n CD4 CD8 CD4/CD8存活組 19 853.00±393.00*687.00±380.00 1.24±0.55*死亡組 11 204.60±124.90 685.00±377.00 0.78±0.50

2.3 細胞亞群CD4細胞計數(shù)和CD4/CD8比值與CRP的相關(guān)性CD4細胞計數(shù)和CD4/CD8比值與CRP呈正相關(guān)(r=0.435,P＜0.01)。

3 討 論

T細胞是參與機體細胞免疫反應(yīng)的重要異質(zhì)性細胞群體。其中T輔助細胞(CD4)和T抑制細胞(CD8)是免疫調(diào)節(jié)的主要亞群,兩者相互制約、并與其他免疫細胞配合,維持機體免疫系統(tǒng)的平衡。近年來許多研究表明,尿毒癥血液透析患者的T淋巴細胞轉(zhuǎn)化功能下降,致使機體的免疫應(yīng)答作用降低,而引起淋巴細胞功能低下的機制,一般認為血液中的尿毒癥毒素蓄積對T淋巴細胞免疫機能的抑制作用是一個重要的因素[4-5]。隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展,透析患者感染導致的病死率明顯下降,但是感染仍是僅次于心腦血管疾病的第2位死因[6]。維持性血液透析患者由于體液免疫和細胞免疫功能的受損害,血液透析患者發(fā)生感染的危險性遠高于普通人群[7]。而肺炎是感染的主要原因,且更易并發(fā)重癥肺炎。徐筱琪等[8]報道62例血透患者共發(fā)生 72例次感染,其中肺炎 37例次(51.4%)。血透患者肺炎病死率是普通人群的14～16倍[9],本組資料的重癥肺炎死亡率為36.7%,MHD患者發(fā)生重癥肺炎率高,預(yù)后差。因此早期防治及監(jiān)測MHD患者發(fā)生重癥肺炎非常重要。本實驗針對T細胞表面抗原的單克隆抗體,應(yīng)用流式細胞儀,檢測了MHD患者并發(fā)重癥肺炎過程中外周血T細胞亞群的變化。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是血清中的一種急性時相蛋白,分子量為118000-D,含5個多肽鏈亞單位,主要在肝臟合成。它具有激活補體和促進粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用。正常參考范圍為小于10mg/L。當細菌感染引發(fā)炎癥或組織損傷和術(shù)后,血中CRP濃度會急劇升高,在炎癥開始后6～12小時就可檢測到[10-12]。作為高敏急性時相蛋白,血清CRP的定量測定可應(yīng)用于感染性疾病的診斷鑒別以及療效觀察,且對患者了解病情具有較大的參考價值[13]。故本觀察以CRP為對比。

本文結(jié)果表明,MHD患者外周血T細胞亞群CD4及CD4/CD8比值低于正常對照組(P＜0.05),但CD8值比較無顯著性差異(P＞0.05),提示尿毒癥患者體內(nèi)確實存在細胞免疫功能障礙。30例患者并發(fā)重癥肺炎時的CD4、CD4/CD8比感染前、感染治愈后均顯著下降,提示在感染時存在細胞免疫功能有更明顯的降低,T細胞免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)平衡失調(diào)。CPR較感染前有顯著上升(P＜0.05),CD4細胞計數(shù)及CD4/CD8比值與CRP呈正相關(guān),兩者有很好的相關(guān)性。11例死亡患者CD4和CD4/CD8比值顯著低于存活者。提示CD4和CD4/CD8比值明顯降低者愈后差。如果T細胞亞群中CD4、CD4/CD8數(shù)值明顯上升,預(yù)示感染狀況好轉(zhuǎn)。當然,目前制作統(tǒng)一的標準比較困難,只能動態(tài)監(jiān)測外周血T細胞亞群及結(jié)合MHD患者臨床來監(jiān)測患者病情變化,及時調(diào)整治療,防止重癥肺炎的發(fā)生。

綜上所述,MHD患者的T淋巴細胞亞群功能存在明顯的失衡,在并發(fā)重癥肺炎時T淋巴細胞亞群變化明顯,在維持性血液透析患者免疫機能及重癥肺炎的監(jiān)測中,外周血T淋巴細胞亞群的測定是一項較為敏感而客觀的指標。由于MHD患者重癥肺炎,其臨床癥狀及體征均不典型,難以早期診斷。同時進展迅速,因此如果不能早期準確判斷,易導致治療延誤而致患者死亡。而 CD4細胞計數(shù)及CD4/CD8比值為早期診斷提供有力依據(jù)。

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