聲帶顯微微瓣手術(shù)后發(fā)聲功能恢復(fù)和嗓音訓(xùn)練時間的初步探討*

洪擁軍 徐新林林生智莊佩耘

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的常見良性增生性病變，其治療主要以手術(shù)切除為主。聲帶顯微微瓣手術(shù)是在聲帶黏膜下切除病變后將黏膜微瓣復(fù)位[1～4]，故在切除聲帶息肉的同時，可盡可能多的保留聲帶黏膜層，而聲帶的黏膜層是維持發(fā)聲功能的重要部分。

內(nèi)側(cè)黏膜微瓣技術(shù)作為外側(cè)黏膜技術(shù)的改良，防止黏膜等組織的過度切除，可使患者更快恢復(fù)正常發(fā)聲功能[5]。Keiko等[6]認(rèn)為聲帶手術(shù)后禁聲有助于黏膜的恢復(fù)和防止聲帶疤痕形成，但聲休的時間及聲休的類型在臨床上還沒有確切標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過計算機(jī)輔助下的嗓音聲學(xué)分析和頻閃喉鏡檢查，觀察顯微微瓣聲帶息肉切除術(shù)后患者嗓音聲學(xué)的變化以及聲帶形態(tài)的改變情況，借以評估這類患者術(shù)后嗓音功能恢復(fù)情況，為術(shù)后休聲及進(jìn)行合理的嗓音功能訓(xùn)練提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2010年10月～2011年10月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并行顯微黏膜微瓣聲帶息肉切除術(shù)的48例聲帶息肉患者為研究對象，男10例，女38例，年齡19～52歲，平均35歲；病程2月到1年，平均6±2.96月。息肉均為寬蒂，直徑約3～4 mm大小，其中2例息肉較大，選擇了外側(cè)黏膜微瓣技術(shù)，余均采用內(nèi)側(cè)黏膜微瓣技術(shù)。均在全麻支撐喉鏡下完成手術(shù)，全部病例均于術(shù)前、術(shù)后3、4及5天行嗓音聲學(xué)分析及頻閃喉鏡檢查。

1.2嗓音聲學(xué)分析及頻閃喉鏡檢查 嗓音聲學(xué)分析：運(yùn)用Kay PENTAX-Multi-Speech 軟件中的Multi Dimensional Voice Program(MDVP) Model5105系統(tǒng)行嗓音聲學(xué)分析。患者于屏蔽室內(nèi)，采取站位，麥克風(fēng)與水平線成15度角，口距話筒15 cm左右，平穩(wěn)發(fā)/a/音3次，每次持續(xù)5～10秒，采樣頻率44.1 kHz，從聲樣中提取平穩(wěn)段(3.0秒)，分析基頻(F0)，基頻微擾(jitter)， 振幅微擾(shimmer),噪諧比(NHR)等值。

頻閃喉鏡檢查：采用Kay PENTAX型號為RLS 9100B的頻閃喉鏡，用KDS/DSM Models 9200C and 7245C P6TD BIOS Settings系統(tǒng)觀察患者聲帶，用頻閃喉鏡評估表格[7](stroboscopy evaluation rating form, SERF)評估患者術(shù)前和術(shù)后的聲帶形態(tài)、聲帶黏膜波特點(diǎn)和聲帶無振動部位，聲帶黏膜波和聲帶無振動部位用半定量方法采集數(shù)據(jù)，即檢查時觀察聲帶黏膜波所能達(dá)到的范圍與正常黏膜波的比例，以0、20%、40%、60%、80%或100%表示；每側(cè)聲帶振動部位被分為20等分，每一等分以5%來表示聲帶無振動部分的比例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用Excel對術(shù)前與術(shù)后檢測結(jié)果行自身配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 與術(shù)前相比，術(shù)后3天jitter、shimmer、NHR值均較術(shù)前下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而手術(shù)后4天及5天時，jitter、shimmer、NHR值均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；F0值術(shù)前與術(shù)后相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 15例聲帶息肉患者術(shù)前及術(shù)后嗓音聲學(xué)觀察結(jié)果

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

2.2頻閃喉鏡檢查結(jié)果 所有患者術(shù)后與術(shù)前相比，發(fā)聲時聲門閉合改善，術(shù)后3天部分患者聲帶尚有明顯的充血及輕度水腫，部分患者聲帶表面水腫嚴(yán)重，而充血不嚴(yán)重，術(shù)后4天的患者聲帶充血、水腫開始消退,術(shù)后5天的患者聲帶充血、水腫消退明顯?；紓?cè)聲帶黏膜波和聲帶振動減弱部位在術(shù)后3、4和5天均逐漸有明顯改善，和術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)(表2)。

表2 聲帶息肉患者術(shù)前及術(shù)后頻閃喉鏡觀察結(jié)果

3 討論

嗓音顯微外科手術(shù)包括顯微切除、外側(cè)黏膜微瓣和內(nèi)側(cè)黏膜微瓣技術(shù)[1]，由于手術(shù)方式的不同，傷口愈合時間也不同；此外，息肉基底的大小、水腫的程度、病程的長短等因素也決定聲帶手術(shù)后患者恢復(fù)的程度及時間，故很難以統(tǒng)一時間段的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果判斷其發(fā)聲功能恢復(fù)程度及時間[8]。喉顯微外科顯微器械的使用減少了聲帶粘膜的損傷，可更精細(xì)切除病變部位，避免損傷聲韌帶，更多的保留聲帶粘膜，減少術(shù)后聲帶疤痕的形成[5]。

在本研究顯示，患者術(shù)后3天的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與術(shù)后聲帶充血、水腫有關(guān)；而手術(shù)后4、5天的嗓音聲學(xué)指標(biāo)與術(shù)前相比振幅微擾、頻率微擾、噪諧比均明顯下降，說明手術(shù)傷口開始恢復(fù)，嗓音功能開始好轉(zhuǎn)。

雖然半定量的測量聲帶黏膜波具有一定的主觀性，但仍是目前頻閃喉鏡檢查聲帶病變較為公認(rèn)的評估參數(shù)[9]。從文中頻閃喉鏡檢查結(jié)果看，術(shù)后3天部分患者聲帶有充血，部分患者聲帶水腫，到術(shù)后4、5天聲帶充血明顯減輕，水腫基本消失；另外，本組患者聲帶息肉術(shù)前的聲門周期雜亂，在聲帶病變部位黏膜波明顯減弱，與文獻(xiàn)報道的[10]在頻閃喉鏡下所見聲帶息肉聲門周期及黏膜波的改變相似；術(shù)后3～5天檢測聲帶粘膜波及振動較術(shù)前逐漸改善，但尚未恢復(fù)正常。由于頻閃喉鏡檢查的局限性[11]，只能半定量觀察周期性的聲帶振動和聲帶黏膜波[12]，缺乏聲帶黏膜波的定量測量，有待于進(jìn)一步研究。

Thibeault等[13]發(fā)現(xiàn)聲帶疤痕的形成是由聲帶外傷后膠原纖維重新分布產(chǎn)生的，術(shù)后聲帶振動也許是膠原纖維有秩序重新恢復(fù)的重要力量。Ishikawa等[6]通過探討聲帶手術(shù)后嗓音訓(xùn)練與嗓音休息時間，認(rèn)為術(shù)后嗓音休息很重要，但嗓音功能練習(xí)對于術(shù)后的發(fā)聲功能恢復(fù)也起了一定的作用。Cho等[14]通過狗喉的實(shí)驗(yàn)認(rèn)為聲帶手術(shù)2周后開始嗓音功能練習(xí)比聲休更有價值。聲帶顯微手術(shù)后患者絕對聲休和相對聲休有很大的爭論，在美國不同醫(yī)院中，有51.4%的醫(yī)師選擇絕對禁聲一周，62.3%的醫(yī)師選擇相對禁聲一周[15]。從文中結(jié)果看，術(shù)后4天患者嗓音功能有恢復(fù)，聲帶黏膜波和聲帶振動恢復(fù)更早，故聲帶顯微微瓣手術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格禁聲，術(shù)后第4天起可相對禁聲，可開始發(fā)聲訓(xùn)練。術(shù)后嗓音訓(xùn)練可以盡早促進(jìn)大腦的反饋，適當(dāng)?shù)陌l(fā)聲可以將聲帶上的分泌物去除，能在一定程度上加快聲帶傷口的愈合，患者也可以進(jìn)行最基本的生活和工作，減輕患者的心理壓力。但由于術(shù)后4天聲帶還有輕度充血、水腫，聲帶黏膜波、振動部位還未完全恢復(fù)，故術(shù)后的發(fā)聲訓(xùn)練最好以氣息發(fā)聲為主。氣息發(fā)聲是指在氣流達(dá)聲門下準(zhǔn)備發(fā)聲的瞬間患者聲帶基本沒有閉合就全程張開，發(fā)出的聲音有明顯的氣息聲，這樣患者既能有一定的生活能力，也不影響聲帶表面?zhèn)诘挠?可能更利于減少聲帶疤痕的形成。

嗓音聲學(xué)分析結(jié)果尚不能全面反映喉功能的狀況，頻閃喉鏡觀察聲帶黏膜波也只是半定量的判斷，且聲帶息肉的大小、患者的病程、年齡和性別對術(shù)后的嗓音恢復(fù)是否有影響，尚缺乏連續(xù)性的觀察；另外，術(shù)后4天開始發(fā)聲訓(xùn)練和術(shù)后1周或2周嚴(yán)格禁聲對患者的嗓音功能恢復(fù)是否有差異，仍有待于更進(jìn)一步的研究和長時間的觀察。

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