多層螺旋CT血管造影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的Meta分析

齊晨暉

趙 慶 ZHAO Qing

王紅梅 WANG Hongmei

多層螺旋CT血管造影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值的Meta分析

齊晨暉QI Chenhui

趙 慶ZHAO Qing

王紅梅WANG Hongmei

目的對(duì)多層螺旋CT血管造影（CTA）診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)價(jià)多層螺旋CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值。資料與方法以多層螺旋CT、CT血管造影、數(shù)字血管減影血管造影、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為檢索詞，檢索PubMed、EBSCO、Springer、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）以及Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索時(shí)間2005-01～2011-01，同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。納入探討以數(shù)字減影血管造影（DSA）為“金標(biāo)準(zhǔn)”的關(guān)于CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)，進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，檢驗(yàn)研究間的異質(zhì)性，對(duì)診斷準(zhǔn)確度指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，繪制森林圖，并進(jìn)行綜合受試者工作特征曲線（SROC）分析。結(jié)果符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共25篇，各研究之間存在低度異質(zhì)性，按照隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算匯總敏感度、特異度與診斷優(yōu)勢(shì)比分別為0.96（95%CI：0.95～0.97）、1.00（95%CI：1.00～1.00）；SROC下面積為0.9988，Q指數(shù)為0.9894。結(jié)論

多層螺旋CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較高的敏感度及特異度，與DSA診斷價(jià)值相當(dāng)，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查與診斷中具有重要臨床意義。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；腦血管造影術(shù)；Meta分析

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變而產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起[1]。動(dòng)脈瘤破裂病死率、致殘率極高，盡早明確動(dòng)脈瘤的位置、形狀、大小以及瘤頸與載瘤動(dòng)脈和顱底骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)臨床診斷及治療方法的選擇具有重要意義。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，而且有些患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致神經(jīng)功能永久性缺失。多層螺旋CT血管造影（CTA）是伴隨螺旋CT的出現(xiàn)而迅速發(fā)展起來(lái)的一種及時(shí)、簡(jiǎn)便、安全有效的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法[2]，是螺旋CT在臨床應(yīng)用方面的重要進(jìn)展。近年大量關(guān)于多層螺旋CTA與DSA結(jié)果的比較研究顯示CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較高的敏感性和特異性。本文通過(guò)Meta分析匯總國(guó)內(nèi)外關(guān)于多層螺旋CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的研究結(jié)果，以對(duì)其診斷效能及影響因素作出客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 數(shù)據(jù)來(lái)源：PubMed、EBSCO、Springer、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）以及Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫(kù)，文獻(xiàn)檢索時(shí)間2005-01～2011-01。為盡量避免漏查文獻(xiàn)，采用網(wǎng)上檢索及手工檢索相結(jié)合的方法，并對(duì)所檢索文獻(xiàn)中提供的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，研究對(duì)象定為“人類”。檢索語(yǔ)種：中、英文。檢索詞：多層螺旋CT，CT血管造影，數(shù)字血管減影血管造影，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，multi-slice spiral computer，multi-row spiral computer，computed angiography，intracranial aneurysm，digital subtraction angiography。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)有關(guān)篩選與診斷試驗(yàn)性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)并提取資料，如遇分歧，由第3名研究人員參與評(píng)價(jià)并討論后得出解決意見。①中文和英文文摘；②研究目的均為評(píng)價(jià)多層螺旋CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床價(jià)值；③所有納入研究的對(duì)象均行CTA和DSA檢查；④“金標(biāo)準(zhǔn)”為腦血管DSA；⑤前瞻性或回顧性研究；⑥研究對(duì)象＞20例；⑦文獻(xiàn)能直接或間接提供數(shù)據(jù)，可分別計(jì)算真陽(yáng)性值（TP）、假陽(yáng)性值（FP）、真陰性值（TN）、假陰性值（FN）。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述、會(huì)議稿件、講座、評(píng)論及文摘類文章；②單純進(jìn)行多層螺旋CTA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后評(píng)價(jià)的文章；③CT后處理技術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷價(jià)值比較的研究；④對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致的文章。

1.2 資料提取及評(píng)估

1.2.1 資料提取 ①研究背景和設(shè)計(jì)信息：包括第一作者、研究發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的平均年齡及性別、樣本量、CT層數(shù)等；②診斷試驗(yàn)參數(shù)：腦血管觀察支數(shù)為16支（雙側(cè)眼動(dòng)脈、雙側(cè)大腦前、大腦后、頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，顯示動(dòng)脈瘤者為陽(yáng)性病變，未顯示動(dòng)脈瘤者為陰性病變，分別計(jì)算TP、FP、TN、FN。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：①獨(dú)立；②研究不具有相同的征象（如性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及疾病的嚴(yán)重程度）；③盲法評(píng)價(jià)結(jié)果；④檢查及圖像處理質(zhì)量控制合理。如果以上內(nèi)容均符合，則該研究存在偏倚的可能性最小，文獻(xiàn)為A級(jí)；如果其中任何1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足，則該研究存在相應(yīng)偏倚的可能性為中度，文獻(xiàn)為B級(jí)；如果其中任何1條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，則該研究存在偏倚的可能性為高度，文獻(xiàn)為C級(jí)。

1.3 診斷效能評(píng)價(jià) 包括敏感度、特異度、診斷優(yōu)勢(shì)比（DOR）、綜合受試者工作特征曲線（SROC）下面積（AUC）、Q指數(shù)。Q指數(shù)越大，表示診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確度越大。根據(jù)CT層數(shù)、文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)及樣本量進(jìn)行Meta分析，探討異質(zhì)性來(lái)源，并進(jìn)一步行亞組分析，探討各亞組間敏感度及特異度的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta Disc 1.4軟件，敏感度、特異度及DOR采用χ2檢驗(yàn)，如P＞0.05，且研究間變異占總變異的百分比（I）≤50%時(shí)無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)準(zhǔn)確度指標(biāo)進(jìn)行匯總分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及入選研究特征描述 初檢納入文獻(xiàn)108篇，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的48篇，無(wú)法獲得統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的16篇，試驗(yàn)對(duì)象重復(fù)的8篇，無(wú)法獲得全文的11篇，共83篇，最終選定25篇文獻(xiàn)，發(fā)表時(shí)間2005～2011年，其中國(guó)內(nèi)21篇，國(guó)外4篇；文獻(xiàn)質(zhì)量A級(jí)14篇，B級(jí)8篇，C級(jí)3篇。納入研究特征描述見表1。2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn) 各研究之間敏感度（χ2=39.67,P=0.023,I2=39.5%）和特異度（χ2=40.30,P=0.02,I2=40.4%）存在異質(zhì)性，DOR（χ2=15.63,P=0.9011,I2=0）不存在異質(zhì)性，說(shuō)明各研究之間存在低度異質(zhì)性。

2.3 Meta分析 采用隨機(jī)效應(yīng)模型加權(quán)定量合并。最后得到多層螺旋CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感度、特異度匯總值分別為 0.96（95%CI0.95～0.97）、1.00（95%CI1.00～1.00）（圖1、2）；建立SROC曲線并計(jì)算AUC為0.9988，Q指數(shù)為0.9894（圖3）。

Meta回歸分析與亞組分析：回歸分析顯示研究間異質(zhì)性來(lái)源與樣本量有關(guān)（RDOR=1.01,P=0.013），而文獻(xiàn)質(zhì)量及CT層數(shù)無(wú)關(guān)（RDOR=0.72、1.00,P=0.38、0.93）。將樣本量＜30、＜40逐一排除分析顯示，匯總敏感性及特異性未見明顯改變。

表1 入選研究的特征描述

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血嚴(yán)重危及患者的生命和預(yù)后，及時(shí)、正確診斷和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是挽救患者生命、改善預(yù)后的關(guān)鍵。多層螺旋CTA因其無(wú)創(chuàng)性、檢查時(shí)間短、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床檢查。CTA不僅可以清晰顯示動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、輪廓以及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，而且同時(shí)可以顯示血管與毗鄰顱骨間的三維空間關(guān)系，具有很高的臨床應(yīng)用前景。本研究顯示，CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較高的敏感度及特異度（0.96、1.00），診斷動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率為96.2%，表明CTA與DSA具有相當(dāng)?shù)脑\斷符合率，與文獻(xiàn)[28]中匯總敏感性和特異性（92.7%、77%）略有差異，主要與檢索范圍和納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。史曉蓓等[9]研究顯示，真正的CTA診斷正確率可能高于目前文獻(xiàn)報(bào)道，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，而多層螺旋CT三維重建成像技術(shù)有可能發(fā)現(xiàn)DSA診斷為陰性的病變，導(dǎo)致CTA假陽(yáng)性結(jié)果。

由于單個(gè)研究樣本量比較小，病例選擇、統(tǒng)計(jì)方法及研究方法的不同，各研究具有不同的隨機(jī)抽樣誤差，且各自采用的診斷界點(diǎn)往往不同，結(jié)果也就各不相同。本研究按照循證醫(yī)學(xué)的要求將高質(zhì)量的文獻(xiàn)納入研究，以增加結(jié)果的可信度。此外，本研究還對(duì)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性和質(zhì)量進(jìn)行了探討，并進(jìn)一步做Meta回歸分析及亞組分析，結(jié)果提示納入文獻(xiàn)有低度異質(zhì)性，異質(zhì)性與所納入研究的樣本量有關(guān)，亞組分析結(jié)果顯示，各研究敏感性及特異性無(wú)明顯差異，說(shuō)明本研究納入各研究穩(wěn)定性較好。Westerlaan等[29]的Meta分析提示各研究間的差異與質(zhì)量得分及CT檢查手段（多層探測(cè)器CT的層數(shù)）有關(guān)，而本研究結(jié)果顯示異質(zhì)性與CT層數(shù)及文獻(xiàn)質(zhì)量無(wú)關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道不同，可能與納入研究標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本研究中僅1篇文獻(xiàn)[16]中用4層螺旋CT做研究，其余均為16層及64層螺旋CT，隨著CT技術(shù)的不斷改進(jìn)以及雙源CT、256層CT、320層CT的投入使用，未來(lái)需要更多的大樣本研究來(lái)證實(shí)CT層數(shù)效能的影響。

圖1、2 CT血管造影診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤敏感度及特異度森林圖。圓點(diǎn)分別表示納入研究的敏感度和特異度，其兩側(cè)直線為相應(yīng)的95%可信區(qū)間。直線分布越窄，說(shuō)明該研究的精確度越大，加權(quán)時(shí)給予的權(quán)重越大。菱形表示匯總敏感度、特異度及相應(yīng)95%可信區(qū)間。圖3 SROC曲線，圖內(nèi)25個(gè)圓點(diǎn)為根據(jù)各研究的敏感性和特異性繪制的散點(diǎn)圖

本研究最初檢索的大部分文獻(xiàn)缺乏對(duì)研究設(shè)計(jì)的詳細(xì)描述，如納入研究對(duì)象的臨床資料是否完整、是否具有連續(xù)性和代表性、評(píng)估影像學(xué)資料的醫(yī)師資歷和閱片結(jié)果的一致性、是否采用雙盲法進(jìn)行評(píng)估等，這樣的文獻(xiàn)可導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生偏倚。因此本研究最終納入資料較完整的25篇文獻(xiàn)，其中A級(jí)14篇、B級(jí)8篇、C級(jí)3篇。為了能夠獲得各研究較為完整詳細(xì)的資料，最大程度地減小研究結(jié)果的偏倚，本文所選大多數(shù)為國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)。通過(guò)Meta分析計(jì)算的匯總加權(quán)敏感性和特異性，可以在一定程度上說(shuō)明多層螺旋CT對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷價(jià)值，但是還需要繪制SROC曲線并計(jì)算曲線下面積。因?yàn)楫?dāng)診斷閾值一定時(shí)，敏感性增加，其特異性降低；反之，特異性提高，敏感性亦會(huì)降低。當(dāng)診斷閾值發(fā)生變化時(shí)，其敏感性和特異性也會(huì)隨之發(fā)生變化。SROC曲線則不受閾值變化的影響，通過(guò)圖形和面積直接對(duì)診斷性試驗(yàn)進(jìn)行比較。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入研究存在異質(zhì)性，按照隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算匯總敏感性和特異性分別為0.96（95%CI0.95～0.97）、1.00（95%CI1.00～1.00），SROC 顯示AUC為0.9988，Q指數(shù)為0.9894，表明多層螺旋CTA與DSA幾乎具有相同的診斷能力，能在一定范圍內(nèi)代替DSA。

總之，本資料顯示各報(bào)道文獻(xiàn)質(zhì)量中等，各研究中可能存在偏倚，如選擇偏倚、樣本量的偏倚等。盡管如此，多層螺旋CTA仍是一種診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤切實(shí)可行的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法。近年來(lái)有學(xué)者[30,31]對(duì)多層螺旋CT減影血管造影技術(shù)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的能力進(jìn)行研究，結(jié)果顯示該技術(shù)診斷動(dòng)脈瘤的敏感性及特異性均可達(dá)100%，因此，多層螺旋CTA有望成為一種新的無(wú)創(chuàng)性篩選和評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

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Multi-slice CT Angiography for the Diagnosis of Intracranial Aneurysms: a Meta Analysis

PurposeTo evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CTA in intracranial aneurysms through meta-analysis of relevant literature.Materials and MethodsStudies were located through electronic searching of the PubMed,EBSCO, Springer, CNKI, Cochrane library (from January 2005 to January 2011),the key words： multi-slice spiral computer, multi-row spiral computer, computed angiography, intracranial aneurysm, digital subtraction angiography. Bibliographies of the retrieved articles were also checked. All the studies concerning the diagnosis of intracranial aneurysm using CTA were searched and reviewed. Studies with DSA as the gold standard were adopted as eligible. Subsequently, the characteristics of the included articles were appraised and extracted. Data on accuracy of included studies were extracted for further heterogeneity exploring, statistical pooling and SROC were analyzed.ResultsTotally 25 studies met the inclusion criteria. The heterogeneity was found in these studies. The pooled accuracy indicators like sensitivity, speci fi city were 0.96 (95%CI： 0.95-0.97), 1.00 (95%CI： 1.00-1.00), respectively; the area under of SROC curve was 0.9988 and the Q index was 0.9894.ConclusionMulti-slice spiral CTA has high sensitivity and speci fi city for diagnosing intracranial aneurysms and has considerable value with the DSA. It has important clinical value in screening and diagnosing intracranial aneurysms.

Intracranial aneurysm; Tomography, spiral computed; Cerebral angiography; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.12.018

焦作市第二人民醫(yī)院 河南焦作 454000

齊晨暉

The Second Hospital of Jiaozuo City, Jiaozuo 454000, China

Address Correspondence to：QI ChenhuiE-mail： HNJZQCH@163.com

中國(guó)圖書資料分類法分類號(hào)R739.41；R730.42

2012-01-20

2012-08-13

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012年 第20卷 第12期：948-952

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(12)： 948-952

（責(zé)任編輯 張春輝）