腦膜瘤術前影像學特征與術中出血及輸血的相關性

呂 健

宋 千 SONG Qian

許 剛 XU Gang

腦膜瘤術前影像學特征與術中出血及輸血的相關性

呂 健LV Jian

宋 千SONG Qian

許 剛XU Gang

目的探討根據(jù)術前影像學表現(xiàn)預測腦膜瘤術中出血程度和輸血需要的可行性，為腦膜瘤手術的血液保護提供新方法。資料與方法回顧性分析93例腦膜瘤術前CT和MRI的影像學特征（位置、體積、侵襲、腦膜尾征、鈣化、瘤周水腫、與重要動脈或靜脈竇的解剖關系、相鄰顱骨改變）與術中出血量及輸血與否之間的相關性。結果Logistic分析顯示，位置（P=0.024）和體積（P=0.003）是腦膜瘤術中出血偏多的獨立危險因素，OR值分別為1.999和3.184，而鈣化、侵襲、瘤周水腫、腦膜尾征、相鄰顱骨改變等對術中出血量無顯著影響（P＞0.05）；位置（P=0.054）、體積（P=0.005）、累及重要血管或靜脈竇（P=0.019）是腦膜瘤術中需要輸血的獨立危險因素，OR值分別為1.838、2.989和4.205。結論腦膜瘤的位置和體積是術中出血偏多的獨立危險因素，位置、體積、累及重要血管或靜脈竇是術中輸血的獨立危險因素。

腦膜腫瘤；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像；失血，手術；輸血

近年來，隨著臨床用血在理念和技術上的發(fā)展以及對輸血風險的認識[1]，圍術期血液保護已成為手術者和麻醉師共同關心的一項重要課題。盡管一些血液保護技術如血液稀釋[2]、控制性降壓、選擇性供瘤動脈栓塞術[3]、抑肽酶[4]、水刀[5]、瘤內(nèi)注射過氧化氫[6]等已用于顱腦手術，但神經(jīng)外科對圍術期血液保護策略和技術的重視和研究仍相對滯后。術前合理備血是圍術期血液保護的第一步，目前大多數(shù)神經(jīng)外科手術的術前備血仍主要取決于醫(yī)師的經(jīng)驗，備血過多以及不必要的血型鑒定和交叉配血試驗時常發(fā)生。本研究擬分析腦膜瘤患者術前影像學特點與術中出血、輸血之間的相關性，為利用術前影像學資料指導腦膜瘤手術備血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2002-10～2009-06在西安交通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行手術治療的93例腦膜瘤患者的病歷資料，排除術前凝血功能障礙或服用抗血小板或抗凝藥物者、術前輸血者、術前選擇性栓塞供瘤動脈者、影像學資料（MRI或CT）或術中出血記錄不全者、復發(fā)腦膜瘤及顱內(nèi)外溝通瘤患者，其中男29例，女64例；平均年齡（50.41±11.76）歲。術前均行CT和MRI檢查。腫瘤位于大腦半球凸面22例，小腦半球凸面3例，大腦鐮-上矢狀竇旁28例（前1/3段8例、中后2/3段20例），小腦幕[包括累及橫竇和（或）乙狀竇]11例，蝶骨嵴內(nèi)1/3段9例，蝶骨嵴中1/3段2例，鞍結節(jié)5例，嗅溝4例，巖斜區(qū)3例，中顱窩底4例，巖骨背面外側段2例。93例均在全麻下行顯微手術切除腫瘤。按照2000年《臨床輸血技術規(guī)范》確定術中是否需要輸血[1]。以Simpson分級標準評價腫瘤切除程度：Ⅰ級25例，Ⅱ級42例，Ⅲ級7例，Ⅳ級19例。以術后1個月格拉斯哥預后評分評價預后：5分51例，4分28例，3分12例，2分2例。本組無一例患者死亡。1.2 研究方法 復習術前影像學資料，確定腫瘤的位置（X1）、體積（X2）、侵襲行為（X3）、瘤周水腫（X4）、硬腦膜尾征（X5）、鈣化（X6）、相鄰顱骨改變（X7）、與重要動脈或靜脈竇的解剖關系（X8）等影像學特征。根據(jù)MRI顯示的腫瘤起源及生長位置將本組腦膜瘤分為3類：凸面型（25例）、顱底型（29例）和鐮-幕-竇型（39例）。顱底型分為中央型和外側型，前者包括起源于嗅溝、鞍結節(jié)、蝶骨嵴內(nèi)側1/3、巖斜區(qū)的腫瘤，后者包括起源于中顱窩底、蝶骨嵴中外2/3、巖骨背面外側段的腫瘤。鞍區(qū)腦膜瘤僅指起源于嗅溝、鞍結節(jié)和蝶骨嵴內(nèi)1/3者。

以多田公式根據(jù)術前MRI粗略計算腫瘤體積（V）：V=(a×b×c)×1/2。其中，a為腫瘤最大橫截面積所在層面的最長徑，b為腫瘤最大橫截面所在層面上與最長徑垂直的最長徑，c為腫瘤所占據(jù)層面數(shù)（層厚為1cm）。按腫瘤體積分為3型[7]：小型（顱底型＜4cm3；凸 面 型 和 鐮 -幕 -竇 型 ＜13.5cm3）、 中 型（4cm3≤顱底型 ＜32cm3；13.5cm3≤凸面型和鐮 -幕 -竇型＜62.5cm3）和大型（顱底型≥32cm3；凸面型和鐮-幕-竇型≥62.5cm3）。本組小型14例，中型48例，大型31例，見表1。

術前提示腦膜瘤侵襲性生長的影像學征象包括腫瘤侵蝕破壞顱骨、相鄰顱骨內(nèi)板增生不平或骨贅形成、腫瘤邊緣毛糙、瘤-腦界面消失、硬腦膜尾征、瘤周水腫、腫瘤侵襲或包裹大血管或靜脈竇等[8]。本組中有侵襲征象者46例（49.46%），見表1。

以術中估計出血量（estimated blood loss, EBL）評價術中出血量[9]。EBL是患者在手術室內(nèi)手術期間分布在術野、吸引器、明膠海綿、紗布、棉片、手術巾、手術單、手術衣、地板上的所有出血體積減去術中沖洗液體積后所得數(shù)值。本組93例EBL為（838.6±491.2）ml。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件，將影像學特征作為自變量X，將EBL作為因變量1（Y1），用0（EBL≤800ml）和1（EBL＞800ml）表示；將術中輸血與否作為因變量2（Y2），用0和1表示（0：否；1：是）。采用二分類Logistic回歸分析法對影像學特征與術中EBL和是否輸血進行相關分析。EBL用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)檢驗（Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-Wallis檢驗）進行比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 本組術前確認的影像學特征均在術中得到證實。單因素分析結果（表1）顯示，不同部位腦膜瘤的EBL顯著不同：鐮-幕-竇型＞顱底型＞凸面型；大腦鐮-上矢狀竇旁腦膜瘤＞鞍區(qū)腦膜瘤＞凸面腦膜瘤；顱底中央型＞顱底外側型；大腦鐮-上矢狀竇旁腦膜瘤＞小腦幕-橫竇旁腦膜瘤；大腦鐮-上矢狀竇中后2/3腦膜瘤＞大腦鐮-上矢狀竇前1/3腦膜瘤，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。腫瘤體積越大，EBL越多，各組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。有侵襲征象者其EBL比無侵襲征象者略多，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。瘤周水腫、硬腦膜尾征、鄰近顱骨改變、鈣化對腦膜瘤術中EBL的影響差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。雖然伴有相鄰顱骨破壞者其EBL較顱骨內(nèi)板增生者顯著增多（P＜0.05），但顱骨破壞與否對EBL的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。是否累及重要血管或靜脈竇對腦膜瘤EBL的影響差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），鐮-幕-竇型累及靜脈竇者其EBL較未累及靜脈竇者顯著增多（P＜0.01），靜脈竇完全閉塞者明顯少于未完全閉塞者（P＜0.05）；蝶骨嵴內(nèi)1/3腦膜瘤累及頸內(nèi)動脈者其EBL較未累及頸內(nèi)動脈者增多，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與樣本數(shù)偏少有關。

2.2 Logistic回歸分析 如表2所示，位置（X1）和體積（X2）是腦膜瘤術中EBL偏多的獨立危險因素，Logistic回歸方程：Y1=－3.369＋0.693X1＋1.158X2。如表3所示，位置（X1）、體積（X2）、累及重要動脈或靜脈竇（X8）是腦膜瘤術中需要輸血的獨立危險因素，Logistic回歸方程：Y2＝－2.886＋0.609X1＋1.095X2＋1.436X8。

表1 術前影像學特征對腦膜瘤術中出血量的影響（M, Q）

表2 術中出血量相關因素的Logistic回歸分析

表3 術中輸血相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

術前準確預測術中出血程度是術期血液保護的基礎，不僅有助于避免超出實際需要的備血和用血，也有助于估計手術難度。神經(jīng)外科手術中的出血和輸血問題以腦膜瘤具有代表性。隨著顯微手術技巧和工具的完善，腦膜瘤的全切除率和安全性均顯著提高，但控制出血始終是腦膜瘤手術的一個關鍵環(huán)節(jié)，因此，本研究以腦膜瘤患者作為研究對象，探討腦膜瘤術中出血、輸血與術前影像學特征的相關性，為腦膜瘤術前合理備血提供依據(jù)。

3.1 術中出血量的計算 目前臨床上尚無測量或計算術中出血量的標準方法和公認指標，既往研究中常用的有吸引器和敷料含血量、術中輸血量、圍術期血紅蛋白（Hb）或紅細胞比容（Hct）水平變化、敷料所含血液的Hct等[9,10]。還有學者提出“隱性失血量”的概念，即術中滲入組織間隙、手術殘腔及血液稀釋造成的血液丟失[10]。鑒于隱性失血的計算復雜、術中輸血量受術者和麻醉者個人因素影響較大、Hb和Hct等指標受圍術期補液、擴容等因素影響較大，本研究仍采用EBL，即患者在手術室內(nèi)、手術開始與結束期間的出血量評價術中出血嚴重程度，其雖不夠精確、全面，但直觀、簡便。關于腦膜瘤的平均EBL各家報道差異較大，既往報道未采取特殊血液保護技術（如術前供瘤動脈栓塞、抑肽酶、控制性降壓等）者的平均EBL為197.50～1852.94ml[11,12]，本組EBL為（838.6±491.2）ml，與既往報道結果接近。

3.2 腦膜瘤術中出血和輸血的影響因素 關于腦膜瘤術中出血的影響因素鮮有報道。由于術前對腦膜瘤生物學行為的了解、手術入路的選擇、手術難度和效果的判斷均主要依賴影像學資料，因此，本研究對術前影像學特征與EBL之間的關系進行分析。結果顯示，本組腦膜瘤患者的EBL與其位置、體積、重要血管或靜脈竇受累顯著相關，而鈣化、侵襲、瘤周水腫、腦膜尾征、顱骨改變等因素影響不大；位置、體積是術中出血偏多的獨立危險因素，而位置、體積、重要血管或靜脈竇受累是術中輸血的獨立危險因素。腫瘤位置、體積和重要血管或靜脈竇受累均是關系到腦膜瘤手術風險和難度的重要因素[13]，但作為術中出血或輸血的危險因素，既往尚未見報道。

目前臨床尚無術前預測顱腦手術中出血程度和輸血可能性的有效方法。本研究提示，根據(jù)術前MRI及CT預測腦膜瘤患者手術中的出血程度及輸血需要是可行的，如腦膜瘤位于鐮-幕-竇旁或中央顱底者、體積較大者、累及重要動脈或靜脈竇者術中輸血可能性大，術前應充足備血。這一思路對于其他顱腦手術圍術期血液保護策略和技術的研究具有一定參考價值。

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Correlation Between Preoperative Imaging Characteristics of Meningioma and Intraoperative Bleeding and Transfusion

PurposeTo explore the relationship between preoperative imaging features of meningioma and intraoperative blood loss and transfusion which may be valuable to the blood conservation of meningioma surgery.Materials and MethodsNinety-three patients with meningioma underwent microsurgical operations. The preoperative imaging factors including origin, volume, invasive behavior, dural tail sign, calci fi cation, peritumoral edema, adjacent bone involvement, blood vessel or venous sinus involvement were retrospectively reviewed. The correlations between the imaging factors and the intraoperative blood loss or transfusion were analyzed.ResultsOrigin (OR=1.999,P=0.024) and volume (OR=3.184,P=0.003) were risk factors for the relatively more intraoperative blood loss. Calci fi cation, invasive behaviors, peritumoral edema, dural tail sign and adjacent bone involvement did not influence intraoperative blood loss statistically (P＞0.05). Origin (P=0.054),volume (P=0.005) and blood vessel or venous sinus involvement (P=0.019) were risk factors for the intraoperative transfusion requirement with odds ratios of 1.838,2.989 and 4.205, respectively.ConclusionOrigin and volume are risk factors for massive intraoperative blood loss. Origin, volume and blood vessel or venous sinus involvement are risk factors for intraoperative blood transfusion requirement.

Meningeal neoplasms; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging; Blood loss, surgical; Blood transfusion

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.11.001

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 陜西西安 710004

呂 健

Department of Neurosurgery, Second Af fi liated Hospital, Medical College, Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, China

Address Correspondence to：LV JianE-mail： surgeonlv@yahoo.com.cn

中國圖書資料分類法分類號R739.45；R445

2011-11-02

2012-08-27

中國醫(yī)學影像學雜志2012年 第20卷 第11期：801-804

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(11)： 801-804

（責任編輯 張春輝）