乳腺癌新輔助化療患者的臨床觀察和整體護理*

夏 琛

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院乳腺外科，山東 泰安 271000)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，占惡性腫瘤的7%～10%，是我國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而且發(fā)病年齡日趨年輕化[1]。隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學向社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)化，在關(guān)注疾病治療效果的同時，患者越來越注重生活質(zhì)量和自身形象，所以，患者保乳的意愿越來越強烈。乳腺癌新輔助化療(new adjuvant chemotherapy, NACT)是指開始于局部治療(手術(shù)和放療)之前的一種化療模式，也稱術(shù)前化療或早期化療。新輔助化療可縮小原發(fā)腫瘤的體積，降低分期，使無法手術(shù)切除的病灶獲得手術(shù)切除的機會，并保留更多的乳腺組織；可減少或降低由于手術(shù)操作可能引起的腫瘤細胞擴散和在診斷時已存在的亞臨床微轉(zhuǎn)移灶[2]；可使原本無法接受保乳手術(shù)的患者(如ⅢA期)得以保留乳房，改善美觀程度，提高生存質(zhì)量[3]。我院2005年1月～2011年6月對108例Ⅲ期乳腺癌患者應用了新輔助化療，根據(jù)不同化療方案的主要不良反應，我們進行了臨床觀察和個體化護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 原發(fā)性乳腺癌患者108例，所有患者均為女性，術(shù)前均經(jīng)細胞學穿刺或病理學活檢明確診斷?；颊吣挲g26～68歲，平均50.5歲。腫瘤位于左側(cè)乳腺56例，右側(cè)乳腺52例。其中ⅢA期48例，ⅢB期40例，ⅢC期20例。

1.2治療方法 根據(jù)新輔助化療方案不同分為兩組。(1)CAF組：共50例。環(huán)磷酰胺(CTX)600 mg/m2，第1天、第8天靜脈滴注，表柔比星(E-ADM)50 mg/m2，第1天靜脈注射，氟尿嘧啶(5-Fu)500 mg/m2，第1天、第8天靜脈滴注。(2)TAC組：共58例。多西紫杉醇(TXT)75 mg/m2， E-ADM 50 mg/m2，CTX 600 mg/m2，均為第1天靜脈注射。行術(shù)前化療4周期，每21天為1周期。兩組患者的年齡、病程、腫瘤病理學分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3療效判定 以完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、病變穩(wěn)定(SD)、病變進展(PD)進行評價。毒副反應按照WHO化療藥物急性、亞急性毒性分級標準分為0～Ⅳ度[4]。近期療效中以CR和PR為有效，占可評價病例的百分率為有效率；NC及PD為無效。統(tǒng)計學分析用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩種新輔助化療方案近期療效觀察 108例乳腺癌患者應用新輔助化療后，82例患者的腫瘤有不同程度的縮小，14例患者達到CR，68例達到PR，21例SD和5例PD。兩組患者治療有效率分別為74%和77.6%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者近期療效觀察

2.2化療毒副反應觀察比較 兩種化療方案的108例患者應用新輔助化療后，都有不同程度的骨髓抑制、胃腸道反應及脫發(fā)出現(xiàn)，但發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者毒副反應比較

3 護 理

3.1新輔助化療前準備 化療前，應測量患者的身高、體重、體表面積，了解患者的現(xiàn)病史、既往史、用藥情況、家庭及社會支持系統(tǒng)。準備好血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查結(jié)果。掌握各種化療藥物的常見不良反應，便于出現(xiàn)不良反應時及時作出相應的處理。

3.2心理護理 心理因素在腫瘤疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程中具有重要作用。本研究病例患者大都抱著入院后盡早手術(shù)的希望，尤其是經(jīng)病理確診為乳腺癌之后，心情更為迫切，同時因?qū)θ橄倌[瘤預后轉(zhuǎn)歸和新輔助化療知識的欠缺，易出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理。對于要進行新輔助化療的患者，我們首先介紹當前乳腺癌的治療水平、常用治療手段和患者相對較好的預后，盡量消除其對乳腺癌的恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹化療治療乳腺癌的重要性，特別是術(shù)前的新輔助化療可能降低腫瘤分期，甚至縮小手術(shù)范圍等特點。向患者闡明化療藥可引起的常見不良反應及有效應對措施，幫助將化療的不良反應降至最低，糾正其對化療毒副反應的片面認識，使患者積極配合治療?；熯M行中，注意觀察病灶的變化，對病灶明顯縮小者及時告知，調(diào)動患者治療的積極性；對病灶縮小不明顯的患者，使其了解化療對全身微小轉(zhuǎn)移灶的殺滅作用，術(shù)后依然能夠獲得有效的輔助治療。對于部分擔心化療后自我形象的患者，向其及家屬說明脫發(fā)后頭發(fā)的可再生性，幫助選擇合適的帽子或假發(fā)，注意保護患者隱私。

3.3化療不良反應的護理

3.3.1胃腸道反應 是化療最常見的不良反應，可導致營養(yǎng)不良而影響化療效果，而且嚴重的惡心、嘔吐往往引起患者的明顯焦慮，是影響患者對化療依從性的重要因素[5]，因此預防和積極處理胃腸道不良反應對新輔助化療的實施有重要意義。應在化療前指導患者合理飲食，避免在飽餐后或空腹時進行化療，在餐后2～3 h化療最佳；鼓勵少量多餐富含纖維素的飲食，忌飲食油膩及辛辣，建議多飲清水。使用化療藥物前預防性應用止吐藥，對少數(shù)反應嚴重者，立即給予強效止吐藥，并靜脈輸液避免繼發(fā)的水電解質(zhì)紊亂。本研究中108例患者均出現(xiàn)不同程度的胃腸道反應，但經(jīng)精心護理，無1例患者因胃腸道反應要求終止新輔助化療。

3.3.2骨髓抑制 是化療的另一常見副反應。需嚴格掌握化療適應證，化療前檢查血象，白細胞低于4.0×109/L、血小板低于80×109/L時應暫?；?。化療期間定期復查血象，白細胞低時及時按醫(yī)囑給予升白藥物治療。因骨髓抑制的患者易并發(fā)感染、出血和貧血，一旦患者出現(xiàn)骨髓抑制，應及時采取綜合護理。首先對患者實施保護性隔離，盡量讓患者住雙人間或單間，每日病房紫外線消毒30 min，室內(nèi)盡量減少人員出入，各項治療嚴格無菌。第二，規(guī)律使用升高白細胞的藥物治療，如重組人粒細胞集落刺激因子。對Ⅳ度骨髓抑制的患者，需按醫(yī)囑預防性靜脈應用抗生素，指導患者行咳嗽和深呼吸練習，預防肺炎的發(fā)生；并給予口腔護理及會陰部護理，防止繼發(fā)性感染的出現(xiàn)。第三，嚴密觀察血象變化，每日復查血常規(guī)，直至恢復正常。第四，加強基礎護理，注意觀察患者有無出血傾向，如牙齦、皮膚瘀斑、鼻出血等，注意休息，加強營養(yǎng)。經(jīng)上述措施護理后，本研究中5例Ⅳ度骨髓抑制患者未出現(xiàn)感染，不同程度骨髓抑制患者均于2～5天后血象恢復正常。

3.3.3心臟毒性 在CAF方案中，表柔比星的心臟毒性是主要不良反應，而多西紫杉醇的心臟毒性主要表現(xiàn)為一過性的心動過速和低血壓，也有部分表現(xiàn)為短暫的心動過緩或傳導阻滯?；煏r，我們常規(guī)給予心電監(jiān)護，并嚴密觀察生命體征，發(fā)現(xiàn)異常波形及時通知醫(yī)生處理，告知患者化療后出現(xiàn)心慌、胸悶時及時告知醫(yī)護人員。本組病例在化療結(jié)束后心率、血壓基本均可自行恢復正常。

3.3.4脫發(fā) 本研究中患者在化療后14 d左右均出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)，給患者帶來沉重的心理壓力。在化療前應把這一可能發(fā)生的現(xiàn)象告知患者，使其有充分的思想準備。可在化療前10 min采用冰帽[6]，10 min后頭皮溫度可降至23～24℃，持續(xù)至停藥后30 min，有一定的預防作用。告知患者脫發(fā)是暫時的，待化療結(jié)束2～3個月后，頭發(fā)會逐漸再生，增強其承受能力?？蓽蕚浜妹弊?、假發(fā)和頭巾等，化療期間避免用力梳頭或過分洗發(fā)。指導飲食，可食用核桃、芝麻等營養(yǎng)頭發(fā)的食物。

3.3.5化療藥物外滲的預防 化療藥物外滲可導致局部組織壞死，一旦形成皮膚潰瘍，經(jīng)久不愈，缺乏有效的治療方法，故重在預防?？刹捎蒙铎o脈置管，常用如鎖骨下靜脈置管和PICC管，化療前要確保導管置于血管內(nèi)，化療中應定時巡回觀察?；熕幬稂c滴結(jié)束后，及時換生理鹽水沖洗靜脈通路。經(jīng)精心護理，本研究中所有病例無1例藥物外滲出現(xiàn)。

乳腺癌患者在新輔助化療過程中可能會出現(xiàn)心理問題和一些不良反應，為了使患者順利完成化療，爭取手術(shù)機會，必要的心理護理和細致、周到的護理措施十分重要。因此，護理人員應不斷提高自己的業(yè)務水平，熟練掌握常用化療藥物的適應證、禁忌證、常見不良反應及處理措施；了解患者的心理狀態(tài)，注意加強溝通，關(guān)心、理解患者；嚴密觀察患者化療過程中出現(xiàn)的問題，及時通知醫(yī)生，及時采取有效的護理措施，幫助患者順利完成化療周期，減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

[1] 曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:192-195.

[2] 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會. 中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2007版) [J]. 中國癌癥雜志, 2007, 17(5):5.

[3] Ikeda T, Jinno H, Matsu A, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy for breast cancer treatment [J]. Breast Cancer, 2002, 9: 8-14.

[4] 周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1998:128.

[5] 牟秀芳,解忠麗. 健康教育對腫瘤化療患者惡心嘔吐的作用[J]. 齊魯護理雜志, 2004,10(6):463.

[6] 張惠蘭,陳秀榮. 腫瘤護理學[M]. 天津: 天津科學技術(shù)出版社,1999:180.