27例妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病臨床分析*

郭文玲

(惠民縣人民醫(yī)院，山東 惠民 251700)

妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病是平時的2～4倍，產(chǎn)后特別是剖宮產(chǎn)后發(fā)病率更高[1]。有臨床表現(xiàn)多樣，死亡率高，診斷治療困難等特點，往往造成漏診誤診。主要包括下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT是最常見的妊娠期血栓性疾病，急性期肺栓塞是近年來孕產(chǎn)婦死亡的主要病因[2]。妊娠合并PE發(fā)病率在0.09‰～0.70‰，約2/3的肺栓塞患者于發(fā)病后2小時內(nèi)死亡[3]。妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病一旦發(fā)生其死亡率高，療程長，因此及時的診斷及治療很重要。我們對近10年來于我科住院診治的妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病患者進行了臨床研究及高危因素分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2003年1月至2011年9月間我科共診治妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病27例(分娩及剖宮產(chǎn)共23658人次)。其中DVT 19例(發(fā)病率1.14‰)，PE 8例(發(fā)病率0.34‰)，DVT合并PE者2例，死亡2例(死亡率0.08‰)，尸檢1例；其中死亡病例均為PE患者。年齡在22～41歲,平均年齡29歲，其中大于30歲者12例。初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦16例?；颊叩难ú课?、體重指數(shù)、發(fā)病時間、分娩方式、妊娠期及產(chǎn)褥期合并癥及并發(fā)癥等分布情況詳見表1、表2。

表1 一般情況分布(例)

表2 妊娠期及產(chǎn)褥期合并癥及并發(fā)癥分布(例)

1.2臨床表現(xiàn) 19例DVT患者首發(fā)癥狀多為不同程度的下肢腫痛、行走活動受限。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)下肢突發(fā)腫脹、疼痛、增粗，皮膚潮紅、皮溫升高，可伴術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，血象偏高，患肢周徑粗3 cm以上，股三角區(qū)壓痛，Homan征陽性。發(fā)病時伴發(fā)熱10例，其中超過38.5℃者5例。8例肺栓塞患者臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸痛、咳嗽、出汗、咳血、暈厥等，體征主要包括心動過速、呼吸急促、肺底羅音、紫紺、心臟雜音等。其中有3例患者僅有輕微呼吸困難癥狀，無異常體征；4例患者有明顯呼吸困難、胸痛癥狀，紫紺明顯；1例患者無明顯先兆迅速呼吸心跳驟停死亡。

1.3診斷 19例DVT患者均通過多普勒彩色超聲確診，單側(cè)肢體靜脈血栓形成18例(左側(cè)14例，右側(cè)4例)，雙下肢靜脈血栓形成1例，2例并發(fā)肺栓塞。1例并發(fā)肺栓塞的患者，因呼吸循環(huán)衰竭死亡。27例血栓性疾病患者中，有8例血凝分析異常，主要表現(xiàn)為纖維蛋白原升高(>5 g/L)，但未見凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)明顯異常者。27例血栓性疾病患者中我們曾對16例患者行抗凝血因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白活性檢測，共3例表現(xiàn)為一項或多項活性低于正常值；19例DVT患者中有9例D-二聚體>600 ng/ml，其中有2例>1200 ng/ml; 8例PE患者D-二聚體均>600 ng/ml，其中5例>1200 ng/ml；最低者820 ng/ml，最高1624 ng/ml，平均1233 ng/ml ；8例PE患者6例通過CT肺動脈造影確診，1例尸檢確診，1例死亡家屬拒絕尸檢，但臨床表現(xiàn)高度可疑為肺栓塞。

1.4治療及預(yù)后 3例妊娠期血栓患者均采取肝素抗凝治療，24例產(chǎn)褥期血栓患者中6例采用肝素抗凝及尿激酶溶栓治療，8例僅采用肝素抗凝治療，2例手術(shù)取栓，血栓最長為48 mm。其中25例患者預(yù)后良好，平均住院時間8天，其中2例治療后復(fù)發(fā)；2例死亡患者均為發(fā)病2小時內(nèi)死亡未能行溶栓治療。所有治療患者均未出現(xiàn)明顯術(shù)中及分娩中出血。治療方法：患者一經(jīng)確診立刻臥床休息、抬高患肢、給予抗凝治療。心電監(jiān)護下予尿激酶50萬U 加生理鹽水100 ml于15 min內(nèi)迅速靜滴，連用2～3 d，繼以低分子肝素5000 U，每日2次，連用7～ 14 d。監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)，使之為正常值的1.5～2.0倍。產(chǎn)前48小時停止用藥，產(chǎn)褥期口服華法令3 ms/d，監(jiān)測凝血酶原時間，使之為正常值的1.5～2.0倍。

1.5典型病例報告 患者36歲，孕3產(chǎn)1，因妊娠36周頭痛3天，腹痛2小時于2003年10月3日15：00入院，孕期無定期產(chǎn)檢。入院查體：Bp 185/130 mmHg，神志清，心律120次/分，肝脾不大，腹痛明顯，強直宮縮，雙下肢浮腫(++)。腹圍100 mm，宮高39 mm，胎心波動在110～120次/分之間。彩超示：符合29周妊娠，胎盤早剝。心電圖示竇性心動過速，非特異性T波異常，血常規(guī)及血凝分析未見明顯異常。血生化示白蛋白21 g/L。入院診斷：36周妊娠、胎盤早剝、重度妊高征、胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫。入院后給予吸氧鎮(zhèn)靜解攣治療，于16：00急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見腹水約2000 ml，于16：06娩一1.2 kg重女嬰，Apgar評分1分鐘 4分，5分鐘8分，轉(zhuǎn)兒科治療；羊水Ⅱ度混濁，胎盤約1/4剝離，宮縮尚可，術(shù)中出血不多，于16：24手術(shù)結(jié)束。術(shù)后繼續(xù)解痙降壓治療，術(shù)后宮縮好，陰道流血不多。于晚19：00患者自述呼吸困難，右胸疼痛，不能平臥，左側(cè)臥位后癥狀減輕，Bp 185/130 mmHg，心律120次/分，血氧飽和度99%，于19：05突然呼吸心跳驟停，意識喪失，經(jīng)心肺復(fù)蘇治療無效于19：35死亡。經(jīng)家屬同意行尸體解剖，尸檢結(jié)果提示：心肌細胞廣泛肥大，萎縮變性；左下肢股靜脈、右心耳、右心室血栓形成，肺血栓栓塞，肺瘀血、水腫，右上肺間質(zhì)性肺炎。

2 討 論

1856年Rudolf Virchow提出了著名的Virchow理論，即靜脈壁損傷、靜脈血流異常和血液高凝狀態(tài)是血栓性疾病的病理生理基礎(chǔ)，其中血液高凝狀態(tài)是最重要的因素。目前分子水平的研究認(rèn)為靜脈血栓是在多因素作用下形成的，任何增強凝血功能、抑制抗凝-纖溶作用的因素都將促使血栓形成。國外報道，DVT是造成女性死亡和致殘的最常見原因之一，在產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后其發(fā)生率較高[4]。依臨床表現(xiàn)診斷妊娠期DVT 的發(fā)病率為0.1% ～0.7% ，PE發(fā)病率為0.09‰～0.70‰，在急性期可并發(fā)嚴(yán)重的PE而威脅患者生命，遠期可并發(fā)患肢的色素沉著、皮炎、濕疹、脂質(zhì)硬化、靜脈性潰瘍或壞疽等病癥，對患者的勞動能力及生活質(zhì)量有很大的影響，而且臨床上治療DVT后遺癥浪費了大量的醫(yī)療資源，加重了家庭和社會的負擔(dān)，因此產(chǎn)褥期DVT的預(yù)防和診治十分重要。

妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病的臨床表現(xiàn)多樣，DVT多表現(xiàn)為不同程度的下肢腫痛、行走活動受限。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)下肢突發(fā)腫脹、疼痛、增粗，皮膚潮紅、皮溫升高。PE根據(jù)栓子的大小臨床表現(xiàn)也不盡相同，小的栓子可無明顯癥狀，但在小栓子的基礎(chǔ)上可逐漸形成大栓子，出現(xiàn)漸進性的呼吸困難；中等大小的栓塞表現(xiàn)為胸部不適、氣短、胸痛、咳嗽、呼吸困難等，可伴有心律快、發(fā)紺、肺部啰音等；大栓子則癥狀明顯，伴有明顯的生命體征變化，或者迅速死亡。作為妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病的診斷今天已不再困難，DVT依靠彩色超聲檢查即刻確診，而不再需要靜脈造影；PE依靠CT肺動脈造影即可確診，目前64層CT肺動脈造影已能發(fā)現(xiàn)亞肺段病變，但創(chuàng)傷較大，據(jù)報道死亡率為0.4%[5]，故現(xiàn)在多用肺通氣/灌注掃描代替，但一般醫(yī)院較難開展。

雖然診斷血栓性疾病不再困難，但妊娠期及產(chǎn)褥期如下肢浮腫，胸悶，呼吸困難等癥狀正常生理情況即可出現(xiàn)，故容易造成漏診誤診。一旦發(fā)生PE，則死亡率高、易復(fù)發(fā)、治療時間長，故應(yīng)當(dāng)早發(fā)現(xiàn)早治療。根據(jù)我院近9年來的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生妊娠期及產(chǎn)褥期血栓性疾病的患者多伴有妊娠期及產(chǎn)褥期合并癥及并發(fā)癥情況，僅7例無明顯合并癥并發(fā)癥，如妊娠期高血液疾病、胎盤早搏、妊娠合并心臟病、感染等；肥胖、多產(chǎn)、手術(shù)也增加發(fā)病率，且多發(fā)生于孕晚期和產(chǎn)褥期；同時實驗室檢查也多伴有異常，27例患者中有8例纖維蛋白原升高(>5 g/L)，但值得思考的是凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)均未見明顯異常，說明妊娠期高凝狀態(tài)同纖溶系統(tǒng)處于一種高水平的動態(tài)平衡，高纖維蛋白原應(yīng)作為血栓前狀態(tài)標(biāo)志之一。D-二聚體是纖維蛋白原的分解產(chǎn)物，是孕婦高凝狀態(tài)的重要診斷因子，對診斷血栓性疾病具有重要的意義[5]。含量增高反映血管內(nèi)血栓形成與繼發(fā)性纖溶的出現(xiàn)，是機體處于高凝狀態(tài)的分子標(biāo)志物之一，也可作為繼發(fā)性纖溶亢進的分子標(biāo)志物。研究證實，D-二聚體值隨著孕周的增加而升高[6]，原有正常人群的D-二聚體參考值范圍不適用于妊娠期婦女。臨床診斷應(yīng)該根據(jù)不同的孕周采取相應(yīng)的參考值范圍。本組27例患者中D-二聚體均明顯大于正常值，特別是PE患者D-二聚體水平更高，故也是血栓前狀態(tài)標(biāo)志之一。但影響D-二聚體水平的因素很多，如妊娠并發(fā)癥、應(yīng)激、手術(shù)、出血等因素都能影響，故不能用于血栓性疾病的診斷，但D-二聚體陰性結(jié)果卻可以基本排除血栓性疾病。蛋白C和蛋白S缺乏均為常染色體顯性遺傳，有相應(yīng)的血栓形成傾向。據(jù)報道蛋白C和蛋白S缺乏在正常人群中分別占0.3% 、0.5% ，在深靜脈血栓者分別為2%～5%，5%～9%[7]。雜合子與純合子突變都能產(chǎn)生血液高凝狀態(tài)，后者更嚴(yán)重，可危及生命。這兩種蛋白是由肝臟合成的維生素K依賴性蛋白，蛋白S是蛋白C的協(xié)同因子，蛋白S缺乏時凝血因子促凝活性增加。孕期C蛋白缺乏者DVT的發(fā)生率為25%，S蛋白缺乏者為20.6%，且二者缺乏都易發(fā)生死胎、死產(chǎn)[7]?？鼓蜃英螅篈T-Ⅲ是一種 α-2糖蛋白，是血漿中主要的血栓抑制因子，可以滅活活化的凝血因子，包括IXa、Xa、XIa、XIa、血漿蛋白和激肽釋放酶，中和凝血酶，防止血管表面血栓形成。AT-Ⅲ中和凝血活化因子的速度是肝素依賴性的，肝素可使其中和速率加快。反之，在缺乏AT-Ⅲ時肝素幾乎無抗凝作用。先天性AT-Ⅲ缺乏是一種常染色體顯性遺傳性疾病，人群中的發(fā)病率約為2～5/萬，此類病人約有一半人孕產(chǎn)期出現(xiàn)血栓性疾病[8]。故表現(xiàn)為抗凝血因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白活性異常的孕產(chǎn)婦應(yīng)重點防護。

綜上所述，我們認(rèn)為，對于有以下危險因素的孕婦及產(chǎn)褥期婦女應(yīng)警惕發(fā)生血栓性疾病的可能：(1)有心臟病病史的孕婦；(2)多胎妊娠或經(jīng)產(chǎn)婦；(3)高齡與肥胖孕婦；(4)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；(5)合并有其他產(chǎn)科合并癥的孕婦；(6)既往有血栓病史；(7)孕期或產(chǎn)褥期長期臥床的孕產(chǎn)婦；(8)高纖維蛋白原；(9)抗凝血因子Ⅲ、C蛋白、S蛋白活性異常；(10)D-二聚體異常升高。由于妊娠合并肺栓塞的死亡率高、病程進展快，產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中應(yīng)該清醒認(rèn)識到DVT發(fā)生的危險因素和可能造成的嚴(yán)重后果，對具備DVT危險因素的孕產(chǎn)婦采取積極的預(yù)防措施，而且應(yīng)熟悉DVT、PE的主要臨床特點及診斷方法以便早期診斷和及時治療，從而防止致命性PE的發(fā)生，降低血栓后遺癥的發(fā)生率。

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