防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折98例體會(huì)*

鄭 斌 王文曄 謝孝楓 顧雪平

(蘇州市立醫(yī)院北區(qū), 江蘇 蘇州 215008)

股骨粗隆間骨折約占髖部骨折的1/2，是老年患者最常見的骨折之一。常由低能量損傷引起，導(dǎo)致骨折的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、骨質(zhì)疏松和步態(tài)不穩(wěn)[1]。多數(shù)骨科醫(yī)生認(rèn)為股骨粗隆間骨折應(yīng)該早期手術(shù)，使骨折達(dá)到即刻穩(wěn)定，患者可以早期離床活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床帶來諸如血栓性靜脈炎、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染以及壓瘡等并發(fā)癥[2]。然而就選擇何種內(nèi)固定方法最佳還存在爭(zhēng)議。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femur nail antirotation,PFNA)是由AO內(nèi)固定協(xié)會(huì)于2004年在股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)改良而成的，設(shè)計(jì)這種新內(nèi)固定的目的是為提高股骨粗隆間骨折的療效，特別是針對(duì)老年患者[3]。近年來國(guó)內(nèi)報(bào)道有所增加，但是各家報(bào)道的臨床療效不盡相同。我們采用PFNA治療股骨粗隆間骨折取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月～2011年1 月,本院共收治股骨粗隆間骨折病人98例，其中男34 例，女64 例；平均76 歲(59～93歲)。致傷原因：車禍傷10例，摔傷88例。均為閉合性骨折。根據(jù)Evans分型，Ⅰ型22 例，Ⅱ型42 例，Ⅲ型22例，Ⅳ型12例。傷后至手術(shù)時(shí)間為6 h～5 d。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的隨訪，評(píng)估患者的恢復(fù)情況。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者情況采用全麻或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，患者麻醉顯效后，仰臥位于可透射線的骨科專用牽引床上，在“C”形臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位成功后并維持復(fù)位。手術(shù)野常規(guī)消毒鋪無菌單。手觸確定股骨大粗隆頂點(diǎn)，在該頂點(diǎn)近端約5 cm處做一長(zhǎng)約5 cm的切口，逐層切開闊筋膜，鈍性分離臀中肌，以大粗隆頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針，保護(hù)軟組織，延導(dǎo)針擴(kuò)髓到所準(zhǔn)備插入的PFNA主釘。注意大粗隆區(qū)擴(kuò)髓直徑要比髓腔大2 mm，以防大粗隆劈裂。擴(kuò)髓后插入PFNA主釘，并在“C”形臂X線機(jī)監(jiān)視下調(diào)整其深度和方向。安裝角度瞄準(zhǔn)臂，在“C”形臂X線機(jī)監(jiān)視下打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨頭頸內(nèi)，離關(guān)節(jié)軟骨約5 mm，測(cè)量深度后，打開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，打入螺旋刀片,再在瞄準(zhǔn)器下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘[4]。

1.3 術(shù)后處理

患者手術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天，手術(shù)后第2天拔除引流管，14天拆線，鼓勵(lì)患者手術(shù)后24小時(shí)從床上坐起，并開始做髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后6周部分負(fù)重，以后根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加負(fù)重。復(fù)查X線片了解骨折復(fù)位及愈合情況。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后切口均達(dá)1/甲級(jí)愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間為10～18個(gè)月，平均13個(gè)月。93例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片見骨折愈合(圖1)，5例未見骨痂生長(zhǎng)。在隨后的隨訪中98例骨折均達(dá)臨床愈合，愈合時(shí)間為12周～20周，平均16周。無骨折延遲愈合、不愈合、感染及內(nèi)固定失敗，無螺釘切出股骨頭頸，無旋轉(zhuǎn)及短縮畸形等并發(fā)癥發(fā)生?；颊唧y關(guān)節(jié)功能按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)75例，良18例，優(yōu)良率94.9%。

圖1 股骨粗隆周圍骨折及術(shù)后X線表現(xiàn)

3 討 論

3.1 股骨粗隆間骨折常用內(nèi)固定

股骨粗隆間骨折常用內(nèi)固定包括動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)、角度鋼板(angular blade plate)、髓內(nèi)釘(intramedullary nail)、股骨近端鎖定加壓鋼板(proximal femur locking compression plate，PFLCP)等。但是就哪一種內(nèi)固定方式最佳一直存在爭(zhēng)論。盡管動(dòng)力髖螺釘是被廣泛應(yīng)用的一種固定方式，但是用于不穩(wěn)定性骨折時(shí)失敗率較高， Saarenpaa 等[5]報(bào)道其再手術(shù)率高達(dá)8.2%。對(duì)于像Gamma釘(gamma nail，GN)、股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)等髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，相比動(dòng)力髖螺釘，其具有杠桿力臂較短，彎曲力矩較小等生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。然而已有報(bào)道GN的并發(fā)癥高達(dá)12.7%～30%[5-6]。其中技術(shù)原因?qū)е碌氖?.5%～17%， 從而導(dǎo)致較高的再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。對(duì)于 PFN的應(yīng)用, Uzun 等[8]報(bào)道骨不連率為5.7%，術(shù)后內(nèi)翻移位達(dá)25.7%，近端螺釘切出股骨頭為5.7%，Z-效應(yīng)和逆Z-效應(yīng)發(fā)生率為14.3%，再手術(shù)率為14.3%。對(duì)于PFLCP的應(yīng)用，雖然Zha等[9]報(bào)道有較高的骨折愈合率以及有限的并發(fā)癥率，但是其報(bào)道患者鋼板斷裂率仍為1%，再手術(shù)率仍高達(dá)2%。

3.2 股骨粗隆間骨折治療原則

股骨粗隆間骨折多見于老年人，由于老年患者一般體質(zhì)較差，不宜長(zhǎng)時(shí)間臥床，因此早期手術(shù)，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，使患者盡可能早的離床活動(dòng)已成為處理股骨粗隆間骨折的臨床準(zhǔn)則。雖然治療粗隆間骨折的內(nèi)固定器械較多，但是由于老年患者的自身體質(zhì)較差，如骨質(zhì)疏松以及合并一些內(nèi)科疾病等，因此并不是每個(gè)內(nèi)固定器械都適宜固定老年性股骨粗隆間骨折。不恰當(dāng)?shù)倪x擇將帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。

PFNA是一種新的內(nèi)固定器械，是在PFN基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，其突出的優(yōu)勢(shì)是固定于股骨頭-頸部的螺旋刀片，這種特殊設(shè)計(jì)在打入過程中旋轉(zhuǎn)，壓緊松質(zhì)骨，提高了螺旋刀片在股骨頭頸內(nèi)的錨合力，抗旋轉(zhuǎn)作用更強(qiáng)，最大限度的減少了像螺釘切割股骨頭[4]這一其他內(nèi)固定常見的并發(fā)癥。如有文獻(xiàn)報(bào)道利用PFNA治療股骨粗隆區(qū)骨折無1例出現(xiàn)螺釘切割股骨頭[10-11]，與我們有相似的臨床結(jié)果，但是他們報(bào)道部分患者術(shù)后出現(xiàn)大腿痛，我們很幸運(yùn)，所有患者均未發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥。徐耀增等[10]還研究了GN和PFNA在治療股骨粗隆間骨折療效的區(qū)別，他們認(rèn)為相比GN，PFNA具有手術(shù)時(shí)間短、透視少、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，更適合治療老年性股骨粗隆間骨折。

3.3 操作技巧及注意事項(xiàng)

閉合復(fù)位骨折有利于保護(hù)骨折周圍微循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，對(duì)移位骨折的閉合復(fù)位要掌握一定的技巧。我們術(shù)前盡量行骨折牽引，對(duì)骨折短縮畸形矯正后才進(jìn)行手術(shù)處理，并且在骨科專用手術(shù)床上進(jìn)行手術(shù)，以利術(shù)中復(fù)位。手術(shù)中在C臂X線機(jī)下查看復(fù)位情況及內(nèi)固定位置，確保內(nèi)固定位置恰當(dāng)。因?yàn)橐延袌?bào)道PFNA承受扭轉(zhuǎn)應(yīng)力較角度鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)差，循環(huán)的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力容易導(dǎo)致螺旋刀片穿破股骨頭,進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，較差的骨折復(fù)位和內(nèi)固定放置，將導(dǎo)致較差的臨床結(jié)果[12]。由于亞洲患者體型一般較歐美患者矮小，故要選擇經(jīng)改良的適合亞洲人的PFNA內(nèi)固定。

總之，我們認(rèn)為PFNA是治療股骨粗隆間骨折適宜選擇，沒有明顯的手術(shù)禁忌癥，可以達(dá)到優(yōu)良的臨床療效。然而，即使相比以前傳統(tǒng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，有較低的并發(fā)癥，我們也必須根據(jù)以下原則選擇內(nèi)固定物：①患者個(gè)體的術(shù)前評(píng)估，特別是患者股骨干X線正側(cè)位檢查，看看股骨干有無明顯的前弓，及髓腔有無明顯狹窄；②手術(shù)組醫(yī)師的治療經(jīng)驗(yàn)。

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