沙美特羅替卡松聯(lián)合孟魯司特對(duì)哮喘患兒免疫功能的影響及療效分析*

郝 珉 宋 文 任澤東

(棗莊市立醫(yī)院兒科，山東 棗莊 277100)

支氣管哮喘是由T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)參與的變態(tài)反應(yīng)性疾病。其中Th1/ Th2細(xì)胞功能失衡在支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制中占有非常重要的地位。吸入長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素及口服白三烯受體拮抗劑是目前抑制氣道炎癥、控制哮喘的主要治療措施。本研究通過(guò)觀察沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合孟魯司特鈉對(duì)支氣管哮喘患兒的肺功能、Th1/ Th2平衡、嗜酸性粒細(xì)胞、IgE和哮喘控制水平的影響，來(lái)探討其控制哮喘的可能機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2009年1月至2011年6月在本市三家醫(yī)院就診的支氣管哮喘患兒100例。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[1]。全部治療對(duì)象納入研究前1月內(nèi)均無(wú)感染性疾病史和應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素史，均未規(guī)律吸入激素治療，且排除慢性咳嗽、慢性消耗性疾病及合并心肝腎疾病。其中男52例，女48例，年齡6～14歲，平均(9.2±2.7)歲。隨機(jī)分為治療Ⅰ組和治療Ⅱ組。治療Ⅰ組50例，其中男27例，女23例，平均(9.2±2.7)歲。治療Ⅱ組50例，其中男25例，女25例，平均(9.4±2.8)歲。兩組患兒性別、年齡和病情嚴(yán)重程度均無(wú)顯著差異(P?0.05)。

1.2 治療方法

治療Ⅰ組每日給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)2次，早晚各1次。治療Ⅱ組在給予沙美特羅替卡松粉吸入劑(每日2次，早晚各1次)的基礎(chǔ)上，每日睡前口服孟魯司特鈉(順爾寧)5 mg。療程均為3個(gè)月。治療期間病情急性發(fā)作可予吸氧、吸入短效β2-受體激動(dòng)劑(沙丁胺醇)、異丙托溴銨、茶堿等常規(guī)治療。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1肺功能測(cè)定 采用德國(guó)耶格肺功能儀，于治療前、后檢測(cè)患兒肺功能。主要指標(biāo)有：FCV(用力肺活量)、FEV1(第1秒用力呼氣量)、FEV1/FCV(1秒率)、PEF(最大呼氣流速)、PEF25(用力呼氣25%肺活量時(shí)流速)、PEF50(用力呼氣50%肺活量時(shí)流速)、PEF75(用力呼氣75%肺活量時(shí)流速)。

1.3.2IL-4和INF-γ水平檢測(cè) 取無(wú)菌肝素抗凝靜脈血10 ml，常規(guī)分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，用1640培養(yǎng)液調(diào)整細(xì)胞至2×106/ml。分別取1 ml注入24孔培養(yǎng)板中培養(yǎng)48 h后貼壁2 h，生理鹽水洗滌2次，將細(xì)胞培養(yǎng)液移至1.5 ml塑料離心管中，以2000 r/min，離心10 min，離心半徑20 cm，收集上清液。采用ELISA法檢測(cè)INF-γ和IL-4的水平。試劑盒購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.3外周血IgE水平和嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)檢測(cè) 應(yīng)用抗-人-IgE單抗雙抗夾心法(IRMA)測(cè)定外周血IgE水平，試劑盒購(gòu)自北京北方試劑研究所，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。血常規(guī)檢測(cè)外周血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)。

1.3.4哮喘控制測(cè)試(ACT) 由患兒家長(zhǎng)理解并填寫(xiě)或回答測(cè)試問(wèn)卷內(nèi)容。ACT涉及患兒在過(guò)去4周內(nèi)的哮喘對(duì)日常生活影響、呼吸困難次數(shù)、哮喘癥狀、急救藥物使用等5個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目得分相加即為ACT總得分。25分為哮喘完全控制，20～24分為良好控制，10～19分為未控制，<10分為完全未控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前、后肺功能的比較

治療Ⅰ組和治療Ⅱ組在治療前各肺功能指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組治療后肺功能均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，且治療Ⅱ組較治療Ⅰ組治療后肺功能改善更為顯著(P<0.05或0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后肺功能的比較

2.2 兩組治療前、后IL-4、INF-γ、IgE水平和EOS的變化

治療Ⅰ組和治療Ⅱ組在治療前IL-4、INF-γ、IgE水平和EOS均無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組治療后肺功能IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ均較治療前明顯降低，而INF-γ較治療前明顯升高(P<0.05或0.01)，且治療Ⅱ組較治療Ⅰ組治療后IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ的降低及INF-γ的升高更為顯著(P<0.05或0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前、后哮喘控制程度的比較

治療Ⅰ組和治療Ⅱ組在治療前ACT評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。兩組治療后ACT評(píng)分均較治療前明顯增高(P<0.01)，且治療Ⅱ組較治療Ⅰ組治療后ACT評(píng)分增高更為顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后IL-4、INF-γ、IgE、EOS水平和ACT評(píng)分的比較

3 討 論

支氣管哮喘是免疫功能失調(diào)所致的變態(tài)反應(yīng)性疾病，T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、IgE等多種免疫細(xì)胞或細(xì)胞因子參與慢性氣道炎性反應(yīng)。Th細(xì)胞(CD4+亞群)根據(jù)其分泌的細(xì)胞因子，分為T(mén)h1和Th2兩個(gè)亞群。Th細(xì)胞按一定比例向Th1和Th2型細(xì)胞分化，Th1和Th2型細(xì)胞因子互相制約彼此的分化和功能，使其保持相對(duì)平衡狀態(tài)，維持機(jī)體正常的細(xì)胞免疫和體液免疫功能。Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、IFN-γ和TNF-β等細(xì)胞因子。Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10和IL-13。Th1細(xì)胞分泌的干擾素-γ(IFN-γ)和Th2細(xì)胞分泌的白細(xì)胞介素-4(IL-4)作為特征性細(xì)胞因子，其比值可反映Th1/ Th2細(xì)胞功能水平。支氣管哮喘患者Th1/Th2比例失衡，Th2細(xì)胞功能增強(qiáng)，Th1細(xì)胞功能減弱。調(diào)節(jié)Th1/Th2比例平衡對(duì)治療支氣管哮喘具有重大意義[2-5]。IgE和嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)同樣在支氣管哮喘的發(fā)病中起很大的作用。IgE可以介導(dǎo)激活EOS釋放大量的堿性蛋白質(zhì), 直接損害氣道上皮細(xì)胞, 引起氣道高反應(yīng)。被激活的EOS能釋放白三烯C4等炎性介質(zhì), 直接收縮支氣管平滑肌、增加毛細(xì)血管通透性、促進(jìn)黏液分泌。此外，嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)還能引起肥大細(xì)胞釋放組胺，也是白三烯的重要來(lái)源。EOS還能促使肺成纖維細(xì)胞的遷移分化, 促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的合成和間質(zhì)細(xì)胞的生成,引起氣道平滑肌細(xì)胞層增厚、纖維化以及氣道重塑[6]。

吸入性糖皮質(zhì)激素能抑制哮喘炎癥反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié), 是哮喘治療中最主要的方法。其中丙酸氟替卡松對(duì)受體具有較高的親和力，具有高脂溶性；吸入后在氣道內(nèi)的濃度高、停留時(shí)間長(zhǎng)；吸收后生物利用度低，是理想的吸入性糖皮質(zhì)激素。沙美特羅作用時(shí)間長(zhǎng)，能松弛氣道平滑肌，對(duì)支氣管產(chǎn)生持久的舒張作用，而且能夠增強(qiáng)黏膜纖毛的清除能力，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的介質(zhì)釋放，并具有輕度的抗炎作用。孟魯司特作為白三烯受體拮抗劑，能特異性有效抑制半胱氨酰白三烯受體，誘導(dǎo)Th1細(xì)胞分化、成熟，促進(jìn)其細(xì)胞因子IFN-γ的表達(dá)，且能抑制Th2細(xì)胞分化、成熟及其細(xì)胞因子IL-4的產(chǎn)生，促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞趨向平衡，抑制嗜酸粒細(xì)胞活化、增殖、分化，減少I(mǎi)gE的合成從而阻止變態(tài)反應(yīng)性炎癥的發(fā)生。孟魯司特與吸入型糖皮質(zhì)激素及β2受體激動(dòng)劑還具有協(xié)同效應(yīng), β2受體激動(dòng)劑舒張支氣管平滑肌, 擴(kuò)張小氣管, 增加黏膜廓清能力, 有效解除氣道痙攣。吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS) 作用于炎癥的起始階段, 孟魯司特鈉作用于炎癥的遲發(fā)階段[7-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后肺功能IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ均較治療前明顯降低，而INF-γ較治療前明顯升高(P<0.05或0.01)，且聯(lián)合組較單藥組治療后IL-4、IgE、EOS水平和IL-4/ IFN-γ的降低及INF-γ的升高更為顯著(P<0.05或0.01)。表明沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合孟魯司特鈉能有效的促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞平衡，抑制嗜酸粒細(xì)胞增殖，減少I(mǎi)gE的合成，從而有效的抑制支氣管哮喘的發(fā)作。

而肺功能檢查和哮喘控制測(cè)試作為監(jiān)測(cè)和評(píng)估支氣管哮喘患兒病情的重要方法，也證明了聯(lián)合用藥的有效性[11-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后肺功能、ACT評(píng)分均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，且聯(lián)合組較單藥組治療后肺功能改善、ACT評(píng)分增高更為顯著(P<0.05或0.01)。

綜上所述，沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合孟魯司特鈉能有效的改善支氣管哮喘患兒的Th1/Th2細(xì)胞平衡和肺功能，控制哮喘的發(fā)作。

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