64排CT對冠狀動脈臨界病變治療決策的指導意義

陳偉良，鎮(zhèn) 奮，岳玉國，趙新國，呂英俊

64排CT對冠狀動脈臨界病變治療決策的指導意義

陳偉良，鎮(zhèn) 奮，岳玉國，趙新國，呂英俊

目的探討64排CT測定冠狀動脈斑塊CT值，對于指導冠狀動脈臨界病變介入治療的意義。方法選擇經64排CT檢查提示冠脈狹窄在50% ～70%的臨界病變，且斑塊CT值為(14±26)HU，脂核體積＞40%的冠心病患者120例，隨機分為介入組及藥物組，于治療開始后10～12個月復查64排CT，隨訪并記錄兩組心臟不良事件。結果介入組46例及藥物組45例在術后10～12個月進行了64排CT復查，介入組全部患者均未發(fā)現局部支架內血栓征象，但2例支架內再狹窄＞50%，5例支架內輕度狹窄;藥物組6例管腔狹窄加重至85%，與治療前有明顯差異，25例斑塊CT值增加至(70±12)HU，2例變?yōu)殁}化斑塊，10例治療期間因心絞痛加重行冠脈支架術，3例因急性心肌梗死急診行冠脈支架術。結論64排CT測定斑塊CT值有助于判明冠狀動脈臨界病變是否需介入干預。

64排CT;冠狀動脈;臨界病變

近年來，隨著我國人民生活水平的提高和飲食結構的改變，冠心病(coronary artery heart disease，CHD)發(fā)病率、病死率逐年上升。介入治療是CHD的重要治療方法之一，但對冠狀動脈狹窄程度處于臨界范圍的病變是否需進行介入治療還沒有明確結論。本研究采用對照研究的方法，分析在64排CT指導下，對冠脈狹窄臨界范圍的軟斑塊病變，行介入治療和藥物治療的近期和遠期療效，探討臨界病變的處理方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009－08至2011－04因心絞痛在我院行冠狀動脈64排CT檢查，提示為臨界病變(冠脈管腔狹窄50% ～70%)，斑塊CT值為(14±26)HU(此CT值提示為軟斑塊［1］)的患者120例，其中男92例，女28例，年齡45～85歲，平均(65.6±19.5)歲。其中不穩(wěn)定心絞痛85例，穩(wěn)定心絞痛35例。120例隨機分為介入組和藥物組，每組各60例。兩組年齡、性別、心血管危險因素(包括高血壓病、糖尿病、吸煙史、高膽固醇血癥和冠心病家族史)等指標差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P＞0.05，表1)。兩組冠心病患者治療前64排CT結果比較見表2。

表1 兩組冠心病患者基本臨床特征比較 (n;%)

表2 兩組冠心病患者治療前64排CT結果比較(±s)

表2 兩組冠心病患者治療前64排CT結果比較(±s)

組別 例數 64排CT值(HU)最小管腔直徑(mm)管腔直徑狹窄率(%)介入組60 12±0.21 13±24 59.80±12.16藥物組 60 13±0.44 15±21 61.12±11.29 P— ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 檢查方法 入院及隨訪期間常規(guī)行生化、血脂、心電圖及64排CT檢查。

1.3 介入治療 介入組均行冠脈造影檢查，并予支架置入，每人置入支架數(1.5±0.3)枚。

1.4 藥物治療 所有患者按照中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的不穩(wěn)定心絞痛和穩(wěn)定心絞痛診斷與治療指南［2］，給予抗血小板和改善心肌供血等藥物治療，他汀類藥物給予阿托伐他汀鈣(立普妥)20 mg/d，口服。

1.5 隨訪 所有患者均于入選后的第1、3、6和10～12個月給予隨訪，記錄心臟不良事件(心絞痛，心肌梗死，再次血運重建，死亡)，于第10～12個月復查64排CT及冠脈造影。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗，記數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

120例均完成隨訪，其中91例(75.8%)完成64排CT復查。介入組有46例在術后10～12個月完成了64排CT及冠脈造影檢查，復查率為76.7%，未發(fā)現局部支架內血栓征象，2例出現支架內再狹窄，5例支架內血管內膜有不同程度增生，管腔增生內膜負荷量與術后即刻比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，最小管腔直徑與術后即刻比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

藥物治療組中，45例在術后10～12個月行冠脈造影及64排CT復查，復查率為75%。與治療前比較，最小管腔直徑(mm)無統(tǒng)計學差異［(2.60±0.42)vs(2.64±0.44)，P ＞0.05］，CT值(HU)差異有統(tǒng)計學意義［(50±12)vs(15±21)，P ＜0.05］，2例變成鈣化斑塊，CT值為(409±105)HU。其中6例管腔狹窄加重至85%，29例管腔狹窄程度與治療前相同，10例管腔稍增大。45例中有10例隨訪期間因心絞痛加重行冠脈支架術，3例因急性心肌梗死行急診冠脈支架術，13例術后均無心絞痛發(fā)作。

3 討 論

冠狀動脈臨界病變是指冠脈造影(coronary angiography，CAG)時顯示冠狀動脈管腔狹窄程度在50%～70%的病變，一般認為只有當狹窄程度超過70%才會影響心肌供血，出現心絞痛表現。目前通常將CAG顯示管腔直徑狹窄程度超過70%作為介入治療的指標。2005年美國 ACC/AHA制定的CHD介入治療指南認為，無論患者有無胸痛，冠狀動脈狹窄＜50%不宜介入治療［3］。

易損斑塊極易導致急性冠狀動脈事件，對冠狀動脈狹窄程度與急性冠狀動脈事件之間的關系研究表明，狹窄程度＞70%的患者急性冠狀動脈事件的發(fā)生率僅為14%，而80%以上的急性冠脈事件發(fā)生于狹窄程度＜70%的冠脈。由此表明，冠狀動脈管腔狹窄程度與急性冠脈事件呈負相關［4］。易損斑塊的形成及破裂是在多因素的綜合作用下，細胞的增殖與凋亡、基質的合成與降解、凝血與纖溶等多個動態(tài)平衡失調的結果，易于破裂并能迅速形成血栓，堵塞管腔，在臨床上引起嚴重的后果［5］。毛定庵等［6］認為，多層螺旋CT能對冠狀動脈粥樣斑塊形態(tài)和成分做出無創(chuàng)性評價，以脂質斑塊(軟斑塊)CT值＜50 HU，纖維斑塊CT值70～100 HU，鈣化斑塊CT值＞130 HU為參考值。有研究表明，多排螺旋CT檢出冠狀動脈斑塊及對其定性具有很高的敏感性和特異性［7］。螺旋CT能較好推測斑塊組成，在一定程度上判定是否為易損斑塊，預測急性冠狀動脈事件的發(fā)生，故冠狀動脈狹窄+CT預測值作為冠狀動脈介入干預指標可進一步減少“誤判”，尤其對臨界病變，可增加介入干預的準確性。

本研究中，介入組60例在隨訪期間均未發(fā)生急性冠脈事件，在術后10～12個月有46例進行了64排CT及冠脈造影檢查，未發(fā)現血栓及閉塞，僅2例出現冠脈內再狹窄，以簡單球囊擴張后效果良好。而藥物組在隨訪期間，急性冠脈事件明顯增多，其中10例因心絞痛加重而行冠脈支架術，3例因急性心肌梗死急診行冠脈支架術，所幸均在密切隨訪下采取積極的措施，未釀成嚴重心臟事件。多數學者認為，臨界病變一般無需介入治療，但本研究表明，介入干預顯然好于單純藥物治療的療效，考慮可能的原因為軟斑塊因其脂質成分較多，纖維帽較薄而易破裂，易造成急性冠狀動脈事件［8］，所以對具有該特征的臨界冠脈病變，即冠脈管腔狹窄50% ～70%，斑塊CT值為(14±26)HU的病變，積極地介入治療能使患者更多受益。本研究結果提示，64排CT測定斑塊CT值有助于判明冠狀動脈臨界病變是否需介入干預。

［1］Scbroeder S，Kopp A F，Bnambaeb A，et al.Noninvasive de－tection and evaluation of athemscleratic coronary plaques with muhilice computed tomography［J］.J Am Coil Cardiol，2001，37(5):1430.

［2］中華醫(yī)學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗塞診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4):295－304.

［3］Skelding K A，Klein L W.SCAI membership survey of the 2005 AHA/ACC/SCAI PCI guideline:a summary report from the Interventional Committee［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68:173 －180.

［4］張 蘊.64層螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病中的應用［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2011，13(9):863 －864.

［5］王景峰，林永青.易損斑塊的檢測方法及意義［J］.嶺南心血管病雜志，2008，14(4):237－240.

［6］毛定庵，滑炎卿，張國禎，等.冠狀動脈粥樣硬化斑塊的MSCT無創(chuàng)性評價［J］.上海醫(yī)學影像，2004，13(4):69－70.

［7］Soon K H，Kelly A M，CoxN，et al.Noninvasive multislice computed tomography coronary angiography for ima ng coronary arteries，stents and bypass grafts［J］.1ntem Med J，2006，36(1):43.

［8］張惠茅，王 睿，胡博奇，等.多排螺旋CT對冠狀動脈斑塊的診斷價值［J］.中國實驗診斷學，2010，14(7):1158.

Efficacy of 64－slice CT coronary angiography for treating coronary intermediate lesion

CHEN Weiliang，ZHEN Fen，YUE Yuguo，ZHAO Xinguo，and LV Yingjun.Department of Cardiology，Zhejiang Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces，Jiaxing 314000，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of 64－slice CT coronary angiography for treating coronary intermediate lesion.Methods 120 patients whose coronary stenosis degree ranged from 50%to 70%(intermediate lesion)with CT values of lesion plaque being(18±26)HU and fat volumes larger than 40%determined by the 64－slice CT examination，were enrolled and randomly assigned into interventional therapy group(60 cases)and pharmacotherapy group(60 cases)，and the treatment effects of coronary intermediate lesion between interventional therapy group and pharmacotherapy group were compared and the results of follow－up 10 to 12 months after the surgery were analyzed.Results Forty－six patients in interventional group underwent the 64－slice CT examination during 10 to 12 months after the surgery，and the results were as follows:no patient with thrombus symptoms in local stent，2 patients with stent restenosis(the loss of the inner diameter of stent at late period larger than 50%)and 5 patients with stent intimal hyperplasia(different degrees of luminal stenosis).Forty－five patients underwent 64－slice CT examination during 10 to 12 months after discharge in pharmacotherapy group.Among them，6 patients were found to be with luminal stenosis aggravated to 85%with significant difference as compared with that of prior to the treatment;no obvious changes were found in the 29 patients with luminal stenosis;10 patients were found with lumen size slightly enlarged;25 patients were found with CT value of plaque increased to(70±12)HU.Of the 60 patients in the pharmacotherapy group，10 patients underwent coronary stenting due to the aggravating angina，and 3 patients underwent coronary stenting due to acute myocardial infarction.Conclusions 64 slice CT for determining CT value of plaque is a helpful means in determining the necessity of intervention.

64 slice CT;coronary artery;intermediate lesion

R814.42;R543.31

陳偉良，男，1966年出生。本科學歷，副主任醫(yī)師。主要從事心血管介入治療。

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院心內科

(2012－06－18收稿 2012－08－23修回)

(責任編輯 尤偉杰)