中國內(nèi)地新生兒聽力篩查情況的回顧性分析*

韓冰 歷建強△ 蘭蘭 李倩 王大勇 王秋菊

新生兒普遍聽力篩查是早期發(fā)現(xiàn)和診斷聽力障礙的重要策略之一。二十世紀90年代初，美國聯(lián)邦政府率先立法在全國范圍內(nèi)推廣新生兒聽力篩查，并制定了相應(yīng)的監(jiān)測、隨訪制度[1]。1998年，歐盟發(fā)表共同聲明，認可新生兒聽力篩查并在歐洲啟動這一項目[2]。2000年，我國政府以中華人民共和國母嬰保健法的形式肯定了進行新生兒聽力篩查的意義和必要性，并開始在全國范圍內(nèi)廣泛開展此項工作[3]。經(jīng)過十年的推廣和努力，我國內(nèi)地新生兒聽力篩查工作成效卓著，并積累了一定數(shù)量的與新生兒聽力篩查相關(guān)的文獻和數(shù)據(jù)，但文獻質(zhì)量良莠不齊，數(shù)據(jù)分散，急需進行收集整理，回顧性分析，從而客觀分析我國內(nèi)地新生兒聽力篩查的現(xiàn)狀，找出存在的主要問題，以便有效指導(dǎo)我國新生兒聽力篩查工作的推進和完善。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 由兩名研究人員分別通過CBMdisc數(shù)據(jù)庫(SinoMed版)、PUBMED和互聯(lián)網(wǎng)檢索1998～2008年間發(fā)表的有關(guān)中國新生兒聽力篩查的數(shù)據(jù)文獻。以“新生兒”、“聽力篩查”、“耳聲發(fā)射”、“自動判別聽性腦干反應(yīng)”等分別作為主題詞進行中文文獻檢索，以“Newborn”、“Hearing loss”、“Screening”、“China”等作為主題詞進行英文文獻檢索，對入選資料逐份篩查，選取已正式發(fā)表的文獻，人群限定為中國內(nèi)地，文獻內(nèi)部數(shù)據(jù)包含新生兒聽力篩查人數(shù)、耳聾發(fā)病率、聽力篩查時間、耳聾高危因素等，排除綜述、專著及樣本重復(fù)文獻。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法 對所有數(shù)據(jù)按照類別分組，統(tǒng)計方法為Meta分析，所有統(tǒng)計使用SPSS13.0軟件進行。分組數(shù)據(jù)首先采用χ2檢驗進行異質(zhì)性分析，同質(zhì)則采用固定效應(yīng)模型合并分析；如各文獻結(jié)果具有臨床同質(zhì)性，但出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型合并分析[4]。

統(tǒng)計指標包括：①各省市新生兒聽力篩查相關(guān)文獻報道情況；②相關(guān)流行病學(xué)指標，如新生兒性別、民族、是否伴發(fā)其他癥狀或體征及致聾高危因素；③新生兒聽力篩查指標，如篩查時間、技術(shù)手段、初篩通過率、復(fù)篩通過率、耳聾發(fā)病率、隨訪情況等；④各省市新生兒聾病檢出情況。

2 結(jié)果

2.1納入文獻情況 (表1)

表1 各省市新生兒聽力篩查相關(guān)文獻發(fā)表情況及新生兒聾病檢出情況

2.1.1文獻分布 本文共納入新生兒聽力篩查相關(guān)文獻129篇，皆為中文期刊，其中30篇為中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(CSCD)核心期刊收錄，分別來自全國26個省直轄市。其中，以發(fā)表篇數(shù)排名前六名的省市合計86篇，核心期刊收錄17篇。各篇文獻數(shù)據(jù)間無交叉重疊，可行整合統(tǒng)計分析。

2.1.2聾病檢出情況 110篇文獻報道了耳聾發(fā)病率情況。其中，普通病房24省，新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)18省。各省新生兒耳聾發(fā)病率經(jīng)匯總分析統(tǒng)計，普通病房波動在0.06%(湖北)～0.57%(河南)之間，大部分集中在0.1%～0.4%；NICU新生兒波動在0.37%(遼寧)～7.35%(吉林)之間。

2.2分組指標比對分析

2.2.1性別對比 有明確性別差別的報道中，男48 413例，女43 382例，其中有6篇文獻對不同性別新生兒的耳聾發(fā)病率進行了對照分析，結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異。余613 599例性別未寫明。經(jīng)合并分析，支持固定效應(yīng)模型的假定，結(jié)果無明顯差異(P>0.05)，新生兒聾病發(fā)病率性別間無差別(圖1)。

2.2.2耳聾發(fā)病高危因素 33篇文獻對正常新生兒與高危因素新生兒的篩查結(jié)果進行了對比，均報道差異有統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。統(tǒng)計策略支持隨機效應(yīng)模型的假定，說明結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中14篇文獻對10項高危因素新生兒間耳聾差異進行了對比(表2)，經(jīng)高危因素之間率的多重比較，耳聾家族史及頜面畸形與其他高危因素新生兒組間耳聾發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 NICU新生兒10項高危因素間篩查結(jié)果差異的統(tǒng)計分析

注：各高危因素間進行齊性檢驗，χ2=88.840 6，P=0.000 0；率的多重比較(Scheffe法)：#耳聾家族史及頜面畸形與其他組間比較，P<0.05；△早產(chǎn)兒組與窒息組比較，P<0.05

2.2.3初篩時間 文獻報道的初篩時間均在出生后24～72 小時之間， 7篇文獻就新生兒初篩的最佳時間進行了對照和論證。支持隨機效應(yīng)模型的假定，出生后48小時與72小時比較，篩查通過率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，支持出生后72 小時為初篩最佳時間(圖3 )。

2.2.4篩查方法 129篇文獻報道認可耳聲發(fā)射(OAE)和聽性腦干反應(yīng)(ABR)聯(lián)合應(yīng)用是最簡便、有效、可行的篩查技術(shù)手段。其中17篇文獻(36 164人)僅采用OAE作為初篩手段，112篇文獻(669 230人)采用這兩種技術(shù)進行聯(lián)合篩查，其中15篇還采用其他方法做了進一步驗證(如40 Hz相關(guān)電位、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)、聲導(dǎo)抗等)。其余文獻報道未通過者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步復(fù)篩及檢查，但無隨訪記錄，結(jié)果不明。

2.2.5篩查結(jié)果 129篇文獻中，明確篩查對象為普通病房新生兒的有71篇，總體OAE未通過率為2.71%(7 906/292 104)，總體AABR未通過率為11.00%(532/4 836)，最終確診為耳聾的總體發(fā)病率為0.20%(880/447 604)。明確篩查對象為NICU新生兒的有15篇，其總體OAE未通過率為11.99%(453/3 776)，AABR未通過率為16.02%(79/493)，最終確診為耳聾的總體發(fā)病率為2.29%(79/3 446)。經(jīng)χ2檢驗，NICU各項數(shù)據(jù)指標均高于普通病房新生兒(P<0.05)。

2.2.6隨訪情況 61篇文獻報道了隨訪情況，同時對失訪原因進行了分析。總體失訪率為3.95%(10 714/271 069)。文獻分析認為造成失訪的首要原因是家長對新生兒聽力篩查的意義及重要性認識不足，放棄復(fù)篩或診斷；其次是轉(zhuǎn)診后失訪等。

3 討論

3.1回顧性分析的時機和作用 自1998年始，我國廣泛開展新生兒聽力篩查已有十年之久，隨著工作的深入，與之相關(guān)的文獻報道和數(shù)據(jù)也日漸增多，這些文獻和數(shù)據(jù)地域分布不均，相對獨立，且質(zhì)量差別較大。目前迫切需要對這些數(shù)據(jù)進行回顧總結(jié)和定量評價，初步確定重要的流行病學(xué)指標，如：耳聾檢出率、最佳篩查時間、耳聾發(fā)生率是否存在性別差異、對我國耳聾發(fā)病影響較大的高危因素等，為今后開展相關(guān)工作提供參考和依據(jù)。

圖1 新生兒不同性別之間篩查結(jié)果比較

圖2 正常兒組與高危因素組初篩通過率比較

圖3 不同初篩時間篩查通過率比較

3.2定量評價偏倚和文獻排除標準合理性 本研究之檢索策略采取多檢索詞和多數(shù)據(jù)庫聯(lián)合檢索，使所收集文獻盡量全面?？紤]未發(fā)表資料的可信度，以及港澳臺地區(qū)和內(nèi)地政策不同，入選標準限定為1998～2008年間正式發(fā)表的與中國內(nèi)地新生兒聽力篩查有關(guān)且包含本研究所需要數(shù)據(jù)的文獻。為盡量排除選擇偏倚，由不同研究人員分別交叉篩選，最終納入的129篇文獻來自全國26個省、71個地區(qū)、120家醫(yī)療機構(gòu)，皆為中文文獻，在此范圍內(nèi)再根據(jù)數(shù)據(jù)特征分組統(tǒng)計分析。

129篇文獻中，發(fā)表篇數(shù)排名前六名的省份合計86篇；共有30篇文獻為CSCD核心庫收錄，排名前六名的省份占17篇。在總計705 394名接受篩查的新生兒中，前六名省份合計為517 095名，占73.3%。由此可見入選文獻存在明顯發(fā)表偏倚，但單獨數(shù)據(jù)有較高真實性，可行整合統(tǒng)計分析[5]。同時，這種偏倚也如實反映了中國內(nèi)地開展新生兒聽力篩查工作的現(xiàn)狀，不同地區(qū)發(fā)展不均衡，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)對衛(wèi)生保健投入大，基礎(chǔ)好，篩查率高，發(fā)表高質(zhì)量文獻的條件和意識較強，而欠發(fā)展地區(qū)基礎(chǔ)薄弱，開展相關(guān)工作和科研面臨重重困難。

3.3本研究結(jié)果的意義 新生兒聽力篩查責(zé)任重大，需要明確的問題多。本研究入選文獻較多，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)的不同對文獻再依類分組，進行數(shù)據(jù)合并分析，對多個急需明確的問題得出綜合結(jié)論，效率較高。但也要注意對待統(tǒng)計結(jié)果要合理判斷分析，避免偏倚甚至誤導(dǎo)。

3.3.1NICU新生兒的耳聾發(fā)生率明顯高于普通病房新生兒 本研究顯示，NICU新生兒耳聾發(fā)病率(2.29%)明顯高于普通病房(0.20%)。有報道[5]NICU患兒至少出現(xiàn)單耳聽力障礙的比例可達到10.2%[6]。說明出生時有高危因素的新生兒是聽力篩查和隨訪的重點，提高NICU新生兒的篩查率，將使這項工作更加高效。

3.3.2與中國內(nèi)地新生兒聾病發(fā)生相關(guān)的高危因素 本研究對NICU與普通病房新生兒皆可獲得的四項(胎齡、體重、產(chǎn)式、血膽紅素)指標合并統(tǒng)計結(jié)果顯示：低體重為耳聾發(fā)病高危因素(P<0.05)，胎齡、產(chǎn)式、膽紅素指標差異在耳聾發(fā)病中無統(tǒng)計學(xué)意義。值得關(guān)注的是，早產(chǎn)和高膽紅素血癥是早已明確且被納入我國新生兒聽力篩查操作指南的耳聾高危因素，且在很多文獻中都被證實[6～8]。本研究結(jié)果顯示這兩項指標的差異不足以造成耳聾發(fā)病率的不同，可能與采樣數(shù)據(jù)的偏倚有關(guān)，隨著更嚴格的隨機對照實驗(RCT)的數(shù)據(jù)積累，會進一步得到確認。

在十項不同高危因素組間，經(jīng)率的多重比較，發(fā)現(xiàn)僅耳聾家族史及頜面畸形與其他高危因素組以及早產(chǎn)兒組與窒息組間耳聾的發(fā)病率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。確認遺傳因素和先天發(fā)育畸形在我國內(nèi)地耳聾發(fā)病中的重要作用，有文獻證實頜面部畸形的患兒合并中耳炎癥和內(nèi)耳畸形的比例更高[9]。

在所有致聾因素中，遺傳原因所造成的耳聾比例很高，有文獻統(tǒng)計，在美國4歲及4歲以內(nèi)存在聽力損失患兒中，遺傳因素所占比例為61%～66%，而且由于表型的異質(zhì)性，通過了常規(guī)聽力篩查卻表現(xiàn)為遲發(fā)性耳聾的患者也在增加[3]。Wang[10]等通過開展多中心的新生兒聽力和聾病易感基因聯(lián)合篩查已經(jīng)證明，聯(lián)合篩查提供的耳聾遺傳信息，可發(fā)現(xiàn)更多的潛在或遲發(fā)性聾新生兒。

3.3.3最佳篩查方案 本研究確認，OAE和AABR聯(lián)合應(yīng)用于新生兒聽力篩查，可從外耳、中耳、內(nèi)耳、腦干中樞的完整通路進行良好的檢查，是目前最佳篩查方式和手段，尤其對于NICU新生兒進行聯(lián)合篩查更為必要，OAE篩查通過但經(jīng)ABR檢出的聾兒不乏報道[11]。近年來，通過了OAE篩查而ABR沒有通過的小兒聽神經(jīng)病患兒在兩者的聯(lián)合篩查中也時有被檢出和確診[12，13]，這也充分體現(xiàn)了聯(lián)合篩查的重要性。本研究統(tǒng)計篩查中采用OAE和ABR篩查的新生兒比例約為60:1(292 104:4 836)，說明ABR在篩查中的應(yīng)用明顯不足，一些單位僅對OAE篩查未通過的新生兒才進行ABR篩查，這造成ABR總體未通過率較高，達到11.00%(532/4 836)，相信隨著ABR篩查的普遍應(yīng)用，其總體未通過率會逐步下降，這也提示了今后篩查工作中要改進的一個方向。

在篩查時間的選擇上，本研究證實出生后72小時為最佳篩查時間。實際工作中，由于順產(chǎn)產(chǎn)婦大部分于生后48小時之內(nèi)出院，為避免漏篩和工作方便，操作人員往往在48小時內(nèi)對新生兒進行篩查。本研究提示，如果有條件，仍應(yīng)盡量于生后72小時進行篩查，此時的初篩通過率高，可以明顯降低需要復(fù)篩的比例。雖然有的研究認為出生30天后篩查通過率更高[14]，但實際操作性不強，而且會增加漏篩人數(shù)，選擇72小時進行初篩更符合我國國情。

3.4存在的主要問題

3.4.1各地區(qū)和單位間的不統(tǒng)一 129篇文獻中，篩查手段、篩查策略、篩查標準、篩查時間皆不統(tǒng)一，這為統(tǒng)計和綜合分析數(shù)據(jù)制造了很多困難。這不僅反映了各個單位制定篩查方案時的隨意性，也說明迫切需要推廣統(tǒng)一的篩查流程。

3.4.2篩查率和隨訪率低 我國1998～2008年之間，年平均出生新生兒約1 600萬，十年時間出生的新生兒總約1億6千萬，而此次收集的見諸文獻的篩查新生兒不足100萬，雖然有些單位初篩率很高，但從全國范圍來看，總體篩查率仍很低。同時，失訪的問題也很突出，雖然統(tǒng)計總體失訪率為3.95%(10 714/271 069)，但提及隨診數(shù)據(jù)的文獻不足半數(shù)(61/129)，且集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和優(yōu)質(zhì)文獻，因此， 實際失訪率可能遠高于此數(shù)據(jù)。而且，隨訪的質(zhì)量缺乏統(tǒng)一標準，用基本信息代替實際隨訪的情況很普遍，或者僅僅被動接診而沒有追訪，這也影響了隨診數(shù)據(jù)的可信度。而篩查率和隨訪率的提高依賴制度的建立和推廣宣教，也有文獻提到，接受了聽力和基因聯(lián)合篩查的新生兒隨診率更高[15]。2007年，我國開始試點實施新生兒聽力和基因聯(lián)合篩查，意在早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性耳聾患者并做到目標性隨訪，使更多的潛在遲發(fā)性聾患兒早期被發(fā)現(xiàn)，其中有些通過積極預(yù)防可以延遲甚至避免耳聾的發(fā)生，實現(xiàn)真正意義上的早期預(yù)防和干預(yù)[16]。

4 參考文獻

1 Early identification of hearing impairment in infants and young children.National Institues of Heath Consensus Development Conference Statement.Mar 1～3.1993.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/

2 卜行寬.新生兒聽力篩查的過去、現(xiàn)在和將來[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志,2008,6:70.

3 王秋菊.新生兒聾病基因篩查—悄然的革命[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2008,16:83.

4 楊娟,鄭青山.Meta 分析的統(tǒng)計學(xué)方法[J].中國臨床藥理學(xué)與治療,2005,10:1 309.

5 Egger M,Smith GD.Misleading meta-analysis[J].BMJ,1995,310:752.

6 Lima GM, Marba ST,Santos MF.Hearing screening in a neonatal intensive care unit[J].J Pediatr (Rio J),2006,82:110.

7 Korres S, Nikolopoulos TP, Komkotou V, et al.Newborn hearing screening: effectiveness, importance of high-risk factors, and characteristics of infants in the neonatal intensive care unit and well-baby nursery[J].Otol Neurotol,2005,26:1 186.

8 Khaimook W, Chayarpham S,Dissaneevate S.The high-risk neonatal hearing screening program in Songklanagarind Hospital[J].J Med Assoc Thai,2008,91:1 038.

9 Chen JL, Messner AH,Curtin G.Newborn hearing screening in infants with cleft palates[J].Otol Neurotol,2008,29:812.

10 Wang QJ,Zhao YL,Rao SQ,et al.Newborn hearing concurrent gene screening can improve care for hearing loss:A study on 14,913 Chinese newborns[J].Int J Pediatr Otorhi,2011,75:535.

11 Berg AL, Spitzer JB, Towers HM, et al.Newborn hearing screening in the NICU: profile of failed auditory brainstem response/passed otoacoustic emission[J].Pediatrics,2005,116:933.

12 郭玉芬, 劉曉雯, 關(guān)靜, 等.西北地區(qū)非綜合征型耳聾患者GJ B2、SLC26 A4基因突變的分子流行病學(xué)研究[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2008,16:263.

13 李興啟,聞雨婷.聽力篩查與小兒聽神經(jīng)病[J].中國醫(yī)學(xué)文摘.耳鼻咽喉科學(xué),2007,22:14.

14 劉世新, 鄔沃喬, 劉一心, 等.新生兒聽力篩查初篩時間探討[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2009,17:12.

15 歷建強，紀育斌，李倩，等.新生兒聽力與聾病易感基因聯(lián)合篩查對新生兒聽力隨訪的意義[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2010，18：415.

16 王秋菊, 趙亞麗, 蘭蘭, 等.新生兒聾病基因篩查實施方案與策略研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:809.