CT灌注成像鑒別頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、淋巴結(jié)結(jié)核與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

徐勝生，彭岡力，胡志華，石 軍，孫向前

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 400016)

臨床頸部淋巴結(jié)病變常見且性質(zhì)多樣，對良、惡性淋巴結(jié)臨床處理方法不同，而常規(guī)CT在判斷病變性質(zhì)有一定限度。國內(nèi)外研究用CT灌注成像在鑒別不同類型淋巴結(jié)病變的報(bào)道結(jié)果存在差異，且運(yùn)用該技術(shù)來鑒別淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、結(jié)核與轉(zhuǎn)移癌的報(bào)道少見[1-7]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月至12月在本院以頸部包塊就診，并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)的患者51例，其中，男30例，女21例；年齡14～77歲，平均年齡49歲。淋巴結(jié)病變的病理組織學(xué)類型為反應(yīng)性增生8例，結(jié)核13例，轉(zhuǎn)移癌30例(鱗癌15例、未分化癌3例、腺癌12例)。

1.2方法 采用GE Lightspeed 64層容積CT掃描儀，先行平掃確定增大淋巴結(jié)部位，掃描條件120 kV，300 mA，層厚5 mm，間隔5 mm，螺距0.984，采用電影模式對淋巴結(jié)最大層面為中心進(jìn)行灌注成像，掃描時(shí)對非病變區(qū)及甲狀腺用頸圍防護(hù)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對比劑優(yōu)維顯(每毫升中含370 mg的碘)，0.1 mL/kg，注射速率4 mL/s，劑量45～50 mL，注射生理鹽水10 mL，；注射對比劑后延遲5 s開始掃描，掃描時(shí)間50 s，層厚5 mm，1次掃描8層，共得729幅灌注圖像；掃描參數(shù)80 kV，200 mA，重建層厚0.625 mm，SFOV 32 cm×32 cm，矩陣512×512，然后進(jìn)行常規(guī)CT增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)同平掃。

1.3灌注圖像后處理 將灌注圖像傳至GE ADW4.2工作站，用所帶體部灌注軟件CT Perfusion分析數(shù)據(jù)(去卷積算法)，按照操作步驟，選擇病變同側(cè)的頸動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈為輸出靜脈，選擇淋巴結(jié)實(shí)性強(qiáng)化最顯著部分放置ROI，ROI大小保持一致，避免肉眼可見囊變、壞死區(qū)域，觀察所得時(shí)間-密度曲線(time density curve,TDC)類型，并根據(jù)軟件所計(jì)算出的血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、平均通過時(shí)間(mean transit time，MTT)及表面通透性(permeability surface，PS)等參數(shù)值。

2 結(jié) 果

2.1淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、結(jié)核與轉(zhuǎn)移癌3種TDC表現(xiàn) 見表1。

表1 51例頸部淋巴結(jié)灌注TDC曲線情況(n)

本組中淋巴結(jié)灌注TDC曲線走勢主要有：Ⅰ型速升速降，

表2 51例頸部淋巴結(jié)灌注參數(shù)

即注射對比劑后迅速上升至頂峰，快速下降，形成一尖峰狀表現(xiàn)，后水平走勢，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為多，約占87%(26/30)(圖1)。Ⅱ型緩慢上升型，即沒有明顯波峰，以淋巴結(jié)反應(yīng)性增生為多，約占88%(7/8)(圖2)。Ⅲ型低平型，緩慢上升至一較低峰值后再水平走行，以淋巴結(jié)結(jié)核為多，約占77%(10/13)(圖3)。

圖1 右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌TDC曲線

圖2 右頸淋巴結(jié)反應(yīng)性增生TDC曲線

圖3 右頸淋巴結(jié)結(jié)核TDC曲線

2.2淋巴結(jié)反應(yīng)性增生、結(jié)核與轉(zhuǎn)移癌3種病變灌注參數(shù) 本組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的BF、BV顯著高于淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，同時(shí)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的BF、BV值顯著高于淋巴結(jié)結(jié)核，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌BF、BV灌注圖上呈高灌注，而淋巴結(jié)反應(yīng)性增生及結(jié)核的BF、BV灌注圖上病變血流灌注欠顯著(圖4～6)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的MTT低于淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的PS高于淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的MTT、PS高于淋巴結(jié)結(jié)核，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

a:CT增強(qiáng)淋巴結(jié)顯著強(qiáng)化；b:灌注BF圖，BF值為(605.68±66.48)mL/(min·100 g)；c:灌注BV圖，BV值為(17.90±2.27)mL/100 g。

圖4甲狀腺乳頭狀腺癌伴右頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

a:CT增強(qiáng)淋巴結(jié)中度強(qiáng)化；b:灌注BF圖，BF值為(211.13±44.16)mL/(min·100 g)；c:灌注BV圖，BV值為(6.58±0.94)mL/100 g。

圖5右頸淋巴結(jié)反應(yīng)性增生

a:CT增強(qiáng)淋巴結(jié)輕度強(qiáng)化；b:灌注BF圖，BF值為(84.33±15.41)mL/(min·100 g)；c:灌注BV圖，BV值為(2.11±0.38)mL/100 g。

圖6右頸淋巴結(jié)結(jié)核

3 討 論

3.1CT灌注成像技術(shù)及評價(jià)頸部淋巴結(jié)病變 CT灌注成像是經(jīng)靜脈團(tuán)注對比劑，對選定層面進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)掃描，以獲得對比劑在不同時(shí)間內(nèi)在組織器官內(nèi)濃度變化的TDC，可根據(jù)不同的數(shù)據(jù)模型計(jì)算出BF、BV、PS及MTT等定量參數(shù)，來反映組織器官血流灌注狀況。不同計(jì)算模型所獲得參數(shù)不能互換及對比研究。有研究指出，該技術(shù)在頭頸部腫瘤病變鑒別、分級、治療反應(yīng)及小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面能夠提供有價(jià)值的功能信息[8]。淋巴結(jié)病變種類繁多，不同病理性質(zhì)的淋巴結(jié)其血供及血流狀態(tài)會(huì)不同，灌注參數(shù)會(huì)反映淋巴結(jié)血管生成方面信息，有助于區(qū)分腫瘤性與非腫瘤性。研究表明不同類型淋巴結(jié)的CT灌注TDC及灌注參數(shù)存在差異，利用它們進(jìn)行鑒別診斷具有重要的價(jià)值[1-4,7]。

3.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、反應(yīng)性增生與結(jié)核3種病變TDC走勢 本組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌以Ⅰ型曲線為主，與多數(shù)研究結(jié)果相同，因?yàn)檗D(zhuǎn)移癌病變血供豐富，腫瘤新生血管基底膜發(fā)育不完善，內(nèi)皮細(xì)胞連接松散，對比劑注入后快速進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，并快速流出，故形成一尖高波峰。本組中反應(yīng)性增生以Ⅱ型曲線走勢為主，淋巴結(jié)結(jié)核以Ⅲ型曲線走勢為主，而此兩種炎性良性病變血供相對較少，血管基底膜發(fā)育相對完善，對比劑進(jìn)入血管及漏出至組織間隙的過程也相對緩慢，經(jīng)過一定時(shí)間再循環(huán)，造成曲線的持續(xù)低平表現(xiàn)。本組中淋巴結(jié)結(jié)核與反應(yīng)性增生的曲線走勢有一定差別，可能與結(jié)核、炎癥所處活動(dòng)性階段不同有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核和炎癥TDC表現(xiàn)多樣。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌TDC曲線走勢與良性淋巴結(jié)結(jié)核、反應(yīng)性增生不同，結(jié)合淋巴結(jié)CT常規(guī)表現(xiàn)，有利于鑒別診斷[2]。

3.3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、反應(yīng)性增生與結(jié)核3種病變灌注參數(shù)改變 本組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的BF、BV值顯著高于淋巴結(jié)結(jié)核、反應(yīng)性增生，呈高灌注表現(xiàn)，由于惡性轉(zhuǎn)移病變新生血管數(shù)量多，存在廣泛吻合的血管網(wǎng)及血管池，血流模式呈樹枝狀和紊亂型，易出現(xiàn)動(dòng)、靜脈短路，血容量增加，導(dǎo)致BF、BV值升高，研究發(fā)現(xiàn)BF、BV分別與頭頸部鱗癌的微血管密度、轉(zhuǎn)移性及炎性淋巴結(jié)的血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)量呈正相關(guān)[4,9]。新生腫瘤血管分布紊亂、粗細(xì)不均、屈曲狹窄、血管內(nèi)壓大、血流較快，故MTT值縮短，有報(bào)道指出，MTT能最好區(qū)分頭頸部惡性與非惡性病變。本組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的PS高于淋巴結(jié)結(jié)核、反應(yīng)性增生，PS是反映組織內(nèi)血管內(nèi)皮完整性，細(xì)胞間隙大小及管壁通透性，血液經(jīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入細(xì)胞間隙的傳輸率；轉(zhuǎn)移癌新生血管發(fā)育不成熟，內(nèi)皮細(xì)胞連接松散，基底膜發(fā)育不完善，導(dǎo)致通透性增高，致PS值升高；但也有報(bào)道良性與惡性淋巴結(jié)PS無顯著性差異，國外研究認(rèn)為腫瘤與炎癥所引起血管內(nèi)皮及功能改變等生物學(xué)行為類似[1,4]。有研究指出，頭頸部惡性與非惡性病變CTP參數(shù)差別趨向?yàn)锽F、BV升高，MTT降低，PS增加，本組研究有類似結(jié)果，但本組MTT及PS組間無顯著性差異，可能與樣本量較小有關(guān)[10]。Trojanowska等[7]報(bào)道下咽及咽部鱗癌頸部惡性與非惡性淋巴結(jié)的BF、BV及PS有顯著性差異。有研究發(fā)現(xiàn)BF在乳腺癌腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯著升高，其他參數(shù)無顯著性差異。上述研究CTP參數(shù)尚存在差異，可能與淋巴結(jié)良、惡性病變的具體病理類型及不同分組比較有關(guān)[4，6]。

本組中淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的BF和BV較淋巴結(jié)結(jié)核顯著增高，前者是由某種抗原引起淋巴結(jié)的慢性非特異性增生性炎癥，增生濾泡間小血管增多，血供較豐富。而淋巴結(jié)結(jié)核是慢性特異性增生性炎癥，主要由結(jié)核性肉芽腫，伴或不伴干酪性壞死，干酪壞死區(qū)內(nèi)血管消失，增殖區(qū)內(nèi)常發(fā)生血管閉塞性脈管炎，管腔狹窄甚至消失。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的PS值稍高于淋巴結(jié)結(jié)核，而MTT值稍低于后者，推測可能與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的血管壁較厚，且內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，而結(jié)核病變血管壁玻璃樣變、硬化有關(guān)。

總之，本組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、反應(yīng)性增生與結(jié)核的BF、BV值有顯著差異，結(jié)合TDC來鑒別它們具有價(jià)值。對于良性淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和淋巴結(jié)結(jié)核需擴(kuò)大樣本并結(jié)合微觀病理組織學(xué)定量指標(biāo)來進(jìn)一步研究。

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