英國健康保險(xiǎn)改革最新動向及其對我國醫(yī)療改革的啟示

毛艾琳

（中國人民大學(xué)，北京 100872）

英國健康保險(xiǎn)改革最新動向及其對我國醫(yī)療改革的啟示

毛艾琳

（中國人民大學(xué)，北京 100872）

英國國民健康服務(wù)體系（NHS）在全球范圍內(nèi)都擁有較高聲譽(yù)，然而隨著時(shí)間的推移，一些問題逐漸凸顯出來，對NHS進(jìn)行改革的呼聲越來越高。為了更好地滿足患者需求，NHS著手進(jìn)行改革，最新的白皮書于2010年發(fā)布。在闡述NHS改革框架、目標(biāo)、戰(zhàn)略以及涉及的幾個重要問題，其中包括下一步的改革計(jì)劃的基礎(chǔ)上，探討對艱難行進(jìn)中的中國醫(yī)療改革的啟示。

英國健康改革；患者導(dǎo)向；系統(tǒng)管理

英國的醫(yī)療體制被稱為國民健康服務(wù)體系（國民健康保險(xiǎn)體制，National Health System，簡稱NHS），是典型的全民福利型醫(yī)療體制模式，亦稱“英國模式”。英國《泰晤士報(bào)》在世紀(jì)之交曾做過一項(xiàng)調(diào)查，在回答“你認(rèn)為政府在20世紀(jì)影響英國人生活的最大業(yè)績是什么”時(shí)，46%的人認(rèn)為是NHS，18%的人認(rèn)為是福利制度的建立，第三位是贏得二戰(zhàn)的勝利，占15%?？梢奛HS對英國人的影響之深［1］。當(dāng)然，英國的NHS體制也仍然存在著很多問題，是歷屆英國政府都必須下功夫改善的重要工作之一。

NHS在建立之初，曾經(jīng)對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，受到社會的廣泛歡迎。英國模式主要由政府提供醫(yī)療保健，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99%的國民。它遵循公平第一和預(yù)防為主的原則，英國的三級醫(yī)療服務(wù)的一條核心原則是：不論收入多少，人人都可享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)呈金字塔形：底部是初級保健，社區(qū)醫(yī)生對每戶人家的健康狀況了如指掌，加上由政府組織的各種體檢，隨時(shí)可以把許多疾病消滅于萌芽狀態(tài)中，使真正去大醫(yī)院看“大病”的人減少了許多；中間是全科醫(yī)療；塔尖是三級醫(yī)療專家服務(wù)?；颊邚乃撞苛飨蛩?，然后再從塔尖向底部方向流動（治療后的康復(fù)）。所以，英國的醫(yī)療體制提高了全社會整體醫(yī)療的實(shí)際效率。但是隨著時(shí)間的推移，NHS面臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足和效率低下成為主要的問題。隨著人口的增加和國民對健康質(zhì)量要求的提高，NHS的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)難以滿足人們的醫(yī)療需求了。而龐大的機(jī)構(gòu)造成NHS內(nèi)部的嚴(yán)重浪費(fèi)，效率低下，醫(yī)護(hù)積極性嚴(yán)重不足。人們對NHS的不滿與日俱增。英國政府與衛(wèi)生部認(rèn)為，解決醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、政府財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重的問題，需要對現(xiàn)有的醫(yī)療管理體制進(jìn)行改革，比如，對醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院與全科醫(yī)生、社會衛(wèi)生部門進(jìn)行改革，加強(qiáng)監(jiān)管，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性，引入市場競爭機(jī)制等。2010年英國頒布了NHS白皮書，確定了國民健康保險(xiǎn)改革的新方案，并向全社會征求意見。

一、改革的總體框架及目標(biāo)

英國國民健康服務(wù)（NHS）改革自實(shí)施以來，在一些方面取得了成績，其中患者可以切身感受到的改進(jìn)主要包括：就診等候時(shí)間更短，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更好。然而已經(jīng)取得的成績與其最終目標(biāo)尚存一定距離。為此，NHS于2010年發(fā)布了新的白皮書，其中涉及了將患者及公眾利益放在首位，增加健康保健產(chǎn)出，提高服務(wù)供應(yīng)商自主權(quán)并規(guī)范其責(zé)任，減少官僚作風(fēng)并提高效率等方面的內(nèi)容，同時(shí)提出了下一步的努力方向［2］。同時(shí)，NHS還發(fā)布了一系列分報(bào)告，具體闡述白皮書中涉及的各類問題，并向公眾征集意見和建議。這些報(bào)告的主要內(nèi)容包括：服務(wù)需求者、供給方、法規(guī)框架、公平問題等方面。

（一）改革目標(biāo)

NHS在2010年發(fā)布的白皮書中提出了此次改革的目的：期望建立一個對患者負(fù)責(zé)的NHS，它將達(dá)到更佳產(chǎn)出，并且在每一層次上都有更多的自主權(quán)和清晰的責(zé)任界定。同時(shí)，該報(bào)告提出了NHS改革的戰(zhàn)略是提升NHS的價(jià)值觀，使之成為可以為全體成員提供服務(wù)的組織，即服務(wù)于有醫(yī)療需要的人而非有支付能力的對象［3］。簡而言之，NHS改革的最終目標(biāo)是滿足患者需求與期望，提供更多的選擇與更好的服務(wù)并保證醫(yī)藥改革，從而提升全體國民的健康水平。

NHS改革期望在宏觀與微觀層面上都有所改進(jìn)。具體表現(xiàn)為：宏觀層面上要滿足患者的期望與需求，并確保醫(yī)療改革可以改進(jìn)全體人民的健康；為群眾提供更多的醫(yī)療選擇并提高其健康水平。微觀層面上要達(dá)成一個可以自我完善的NHS：保證提供最高質(zhì)量的保健服務(wù)，以最有效率的方式進(jìn)行服務(wù)，由患者的需要及期望引導(dǎo)服務(wù)方向與內(nèi)容，服務(wù)過程由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供支持。

總體而言，NHS改革提出了兩個主要的目標(biāo)：一是為患者改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量及效果；二是使健康服務(wù)定位為“患者導(dǎo)向”。為達(dá)到前一目標(biāo)，需要使NHS持續(xù)改進(jìn)以便與快速更新的技術(shù)保持步調(diào)一致，提高保健的水平；要滿足后一目標(biāo)，則要為每一名患者提供高質(zhì)量的治療與護(hù)理，以患者的需求而非支付能力為標(biāo)準(zhǔn)［3］。

（二）改革框架

此次改革的總體框架涉及需求層、供給層、交易層以及系統(tǒng)管理層四個方面。通過這四個方面的改革，最終達(dá)到更好的保健服務(wù)、更棒的患者體驗(yàn)以及社?；鸬母美茫▍⒁妶D1）。

圖1 NHS的改革框架

根據(jù)這一框架，改革的對象涉及健康服務(wù)流程的各個環(huán)節(jié)，即不僅要滿足患者的需求，還要規(guī)范資金使用，提高服務(wù)傳遞的效率。

1.需求層面

需求層面的改革涉及三個方面：第一，患者選擇。NHS需要為患者提供更多的選擇機(jī)會，并對治療和服務(wù)過程提供監(jiān)督、控制。這是以患者為中心并可以不斷進(jìn)行自我完善的系統(tǒng)關(guān)鍵特征之一。第二，為公眾提供更好的健康服務(wù)信息。高效、及時(shí)的信息提供對保證多樣的服務(wù)選擇具有實(shí)際意義。同時(shí)，這樣的信息提供可以幫助患者，特別是長期患者更好地進(jìn)行健康自我管理。第三，建立新的委托系統(tǒng)?；卺t(yī)務(wù)所的委托將同地區(qū)內(nèi)的全科醫(yī)生緊密合作，同時(shí)受到初級保健信托的支持。這一委托將促進(jìn)地區(qū)服務(wù)以患者利益為出發(fā)點(diǎn)，開發(fā)、改進(jìn)其服務(wù)內(nèi)容；同時(shí)會對當(dāng)?shù)厝罕娨约凹{稅人負(fù)責(zé)。這一新的系統(tǒng)將有助于NHS加強(qiáng)同當(dāng)?shù)睾献髡叩年P(guān)系。

2.供給層面

供給層面的改革同樣涉及三個方面：第一，NHS信托基金地位。改革的核心部分是通過績效管理為NHS供給方①提供更大的自主權(quán)，同時(shí)使其在更大程度上為本地居民負(fù)責(zé)。信托基金地位的靈活性及自主權(quán)將為一線保健服務(wù)專家與地方管理者提供激勵，以使其能夠根據(jù)患者及居民需求不斷改進(jìn)服務(wù)。第二，更多元的供應(yīng)商。要將一些私營部門的供應(yīng)商也納入進(jìn)來，這將會帶來更多的技能、更多的創(chuàng)新可能以及新的工作方法。開發(fā)廣泛的社區(qū)服務(wù)供給方還可以帶來創(chuàng)新的保健模式。上述情況都將使患者得到更多的選擇。第三，全科醫(yī)院人力資源改革。人力資源的革新是保證擁有彈性的、具有較高生產(chǎn)率的全科醫(yī)生的關(guān)鍵所在，這也是建立以患者為導(dǎo)向的NHS的關(guān)鍵點(diǎn)。為了獲得更多能符合需要的醫(yī)務(wù)人員，需要采取包括教育、培訓(xùn)、薪酬、勞動力規(guī)劃以及規(guī)制等措施。

3.交易層面

交易層面的改革包括：第一，后付費(fèi)（基于結(jié)果的支付，Payment by Results，PbR）。這一方式將提高效率，并且激勵供給方進(jìn)行質(zhì)量及成本控制。第二，雙向信息交流。患者需要及時(shí)獲得有關(guān)健康服務(wù)的信息，同樣，供給方也需要獲得有關(guān)患者需求等方面的信息以更好地滿足患者的期望。

4.系統(tǒng)管理層面

系統(tǒng)管理改革主要包括治理、標(biāo)準(zhǔn)建立、頒發(fā)許可證、設(shè)立競爭政策、績效管理、定價(jià)幾個方面的內(nèi)容。

二、患者導(dǎo)向中的“委托”

在由政治導(dǎo)向的NHS向患者導(dǎo)向的NHS轉(zhuǎn)變過程中，NHS的基本責(zé)任之一就是決定何種服務(wù)可以最好地滿足患者和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的需求，并通過合理的委托方式確保高質(zhì)量的“產(chǎn)出”，使患者選擇最大化，同時(shí)使NHS資源使用最有效。實(shí)現(xiàn)由政治導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊邔?dǎo)向的NHS這一轉(zhuǎn)變過程中涉及決定健康與醫(yī)療保健預(yù)算如何使用的委托問題。通過委托使納稅人及患者都受益。

（一）委托力量

1.NHS委員會

NHS委員會需要負(fù)責(zé)對初級醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行委托，同時(shí)還需要對其他家庭健康服務(wù)進(jìn)行委托，例如，牙科保健、社區(qū)藥房、初級眼科服務(wù)以及其他地區(qū)特殊服務(wù)等。此外，該委員會還將統(tǒng)計(jì)全科醫(yī)生層面的預(yù)算并將資源直接分配給全科醫(yī)生聯(lián)盟。后者將負(fù)責(zé)管理這些資源。

2.全科醫(yī)生聯(lián)盟（Consortia of GP Practices）

全科醫(yī)生聯(lián)盟將對多數(shù)NHS服務(wù)進(jìn)行委托，包括可選醫(yī)院保健、康復(fù)保健、急診保健、大多數(shù)社區(qū)健康服務(wù)以及心理健康和學(xué)習(xí)障礙服務(wù)體系。聯(lián)盟需要同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門合作以改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，例如在有關(guān)健康和成人社會保?。ˋdult Social Care）以及早期服務(wù)和公共健康等方面進(jìn)行合作。在履行委托責(zé)任時(shí)，聯(lián)盟還需要聯(lián)系公眾和患者，以便了解他們的需求，使他們參與到這一過程中 來［4］（pp.7－8）?？?之 聯(lián) 盟 將 在 提 高 全 科 醫(yī) 生水平方面起到越來越重要的作用。

（二）NHS的責(zé)任

在委托過程中NHS的責(zé)任包括兩個方面：第一，患者需求的代言人。這要求它確保能為需要的人提供高質(zhì)量的健康及醫(yī)療保健服務(wù)?；颊邞?yīng)可以很好地接受初級、社區(qū)、心理健康、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及特殊醫(yī)療服務(wù)；服務(wù)水平必須持續(xù)改進(jìn)；同時(shí)患者可以免費(fèi)獲得可靠的相關(guān)信息。第二，納稅人稅金的管理者。這保證NHS能有效地利用資源。預(yù)算不能被過度使用；資金價(jià)值應(yīng)達(dá)到最大化；而資源的使用應(yīng)能產(chǎn)生最大收益。資源的分配及控制不僅可以保證NHS活動費(fèi)用在預(yù)算內(nèi)，而且可以確保盡可能多的人獲得盡可能多的收益。委托的核心角色之一是質(zhì)詢NHS如何花費(fèi)資金并確保能夠獲得最大收益［5］。此外，委托必須符合NHS的核心價(jià)值觀：即基于需要而非支付能力，所有人都可以利用資源；對所有人平等，不考慮收入、年齡或背景；個性化服務(wù)。

委托將不會是患者導(dǎo)向NHS中任何一個單獨(dú)組織的責(zé)任。它更像是基層醫(yī)護(hù)服務(wù)信托會（PCTs）、全科醫(yī)生及地方政府間的合作。全科醫(yī)生最接近患者個體，并可為他們的決策提供建議。根據(jù)對2006－2007年度后付費(fèi)（PbR）的統(tǒng)計(jì)，患者對可選擇服務(wù)的決策以及他們在哪里接受治療，將決定大約30%的NHS基金如何使用?；鶎俞t(yī)護(hù)服務(wù)信托會將有更大的自主權(quán)來決定當(dāng)?shù)厝罕娍衫玫姆?wù)，同時(shí)可以識別并停止低質(zhì)量服務(wù)。PCTs還將像他們服務(wù)的代理人一樣運(yùn)作，并作為基層醫(yī)療服務(wù)的代表持有契約。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門負(fù)責(zé)服務(wù)，包括社會服務(wù)及經(jīng)濟(jì)改革；NHS同地區(qū)衛(wèi)生部門的合作對于為當(dāng)?shù)厝罕娞峁┯行Ч步】?、保護(hù)并支持易感人群至關(guān)重要。基層醫(yī)護(hù)服務(wù)信托會、受委托的醫(yī)務(wù)所（PBC）與混合委托之間不可相互替代。他們各自都是有效委托過程的重要組成部分。然而，參與并不意味著責(zé)任的減少。衛(wèi)生署將出臺新的基層醫(yī)護(hù)服務(wù)信托法，最終是以當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)利益為目標(biāo)并有效地使用納稅人稅金［4］。

（三）NHS中的委托特點(diǎn)

患者導(dǎo)向NHS中的良好委托應(yīng)具有以下特點(diǎn)：第一，100%的醫(yī)務(wù)所都將參與PBC。第二，基層醫(yī)護(hù)服務(wù)信托會的運(yùn)作將會產(chǎn)生一定的財(cái)政盈余。第三，總的健康狀況將得到改善，同時(shí)PCTs領(lǐng)域內(nèi)健康狀況的不平等將隨時(shí)間減少。第四，患者將會經(jīng)常得到易于理解的反饋，總體滿意度將提高?；颊叻答伒慕Y(jié)果及醫(yī)療效果指標(biāo)將同所有地方供給者進(jìn)行討論。第五，地區(qū)群眾將可以了解他們能夠得到的健康及醫(yī)療保健選擇；理解生活方式與健康間的聯(lián)系，并得到有關(guān)如何改變生活方式的指導(dǎo)；當(dāng)他們生病時(shí)可以從一個注冊全科醫(yī)生那里獲得大量建議、支持與治療（直接或從網(wǎng)絡(luò)上）；當(dāng)他們需要去醫(yī)院時(shí)，可以從一系列供給者那里獲得及時(shí)服務(wù)。第六，服務(wù)將圍繞患者完成。有長期或復(fù)雜需求的患者可以獲得一項(xiàng)經(jīng)由他們本人同特定專家討論且雙方同意的特殊計(jì)劃。他們的需求將得到科學(xué)的鑒識，同時(shí)健康服務(wù)將通過設(shè)計(jì)以滿足他們的需求。

過去，NHS通過稅收方式獲取資金，而后由政府通過預(yù)算分配的方式將資源分配到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此向公民提供低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由醫(yī)院系統(tǒng)、全科醫(yī)生（初級醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（當(dāng)?shù)卣峁┤墮C(jī)構(gòu)組成。在進(jìn)行資源分配時(shí)，政府在參考不同地區(qū)人口因素的基礎(chǔ)上向地區(qū)政府撥款，再由各地區(qū)政府統(tǒng)籌安排資源在不同機(jī)構(gòu)間的分配。這一分配方式的主要特點(diǎn)是由國家統(tǒng)一管理，提供服務(wù)于公立醫(yī)院同樣屬于政府管理部門，因此市場的競爭機(jī)制有限。由此帶來的優(yōu)點(diǎn)是確實(shí)能為廣大群眾提供低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。而缺點(diǎn)也是顯而易見的：效率低下，資源分配速度永遠(yuǎn)滯后于需求，導(dǎo)致民眾看病時(shí)需要長時(shí)間的等待，這一點(diǎn)長期為人所詬病。為了改善這一狀況，NHS相繼對公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院提供服務(wù)進(jìn)行改革，以期通過增加服務(wù)供給減少病人等待時(shí)間。同時(shí)通過改進(jìn)信息系統(tǒng)等方式解決信息滯后問題。特別是NHS逐漸放權(quán)，由微觀管理逐步轉(zhuǎn)向宏觀調(diào)控。此次NHS白皮書中提出了下一步改革的草案，著重于實(shí)現(xiàn)政府管理與醫(yī)療服務(wù)具體實(shí)施之間的分離（即“管辦分離”）。通過“委托”的方式將原來由政府承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給全科醫(yī)生聯(lián)盟，由他們根據(jù)實(shí)際需求情況決定醫(yī)療服務(wù)的供給。同時(shí)，將建立一個全國性的委員會負(fù)責(zé)對全科醫(yī)生聯(lián)盟的工作進(jìn)行監(jiān)督。通過此次改革，政府將從原本繁雜細(xì)碎的服務(wù)定價(jià)、資源分配、監(jiān)督檢查等工作中解放出來，不同部門也有了詳細(xì)的分工，從而提高效率。

三、對供給方的管理

目前供給方仍主要是由政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，改革的目標(biāo)是將其從官僚體制中解脫出來，僅受效率、質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)的管制，這樣可以確保患者得到的服務(wù)是安全的，同時(shí)納稅人也可以得到更好的收益。臨床導(dǎo)向的委托、基于結(jié)果的支付（后付費(fèi)）以及更多的選擇將促使供給方在質(zhì)量方面進(jìn)行改進(jìn)。管制衛(wèi)生保健供給者需要考慮兩個方面：基金信托（Foundati To Trusts）的自由度和監(jiān)督者（Monitor）的經(jīng)濟(jì)管制作用，由后者來負(fù)責(zé)管制價(jià)格、促進(jìn)競爭、支持服務(wù)連續(xù)性。在供給者這一部分主要涉及以下幾個方面：基金信托－自由度；監(jiān)督者－經(jīng)濟(jì)管制；許可證；價(jià)格管制和價(jià)格決定；激勵競爭；支持服務(wù)的連續(xù)性。

（一）基金信托

在對基層醫(yī)護(hù)服務(wù)信托會等加強(qiáng)監(jiān)督的同時(shí)，NHS將實(shí)行開放的、寬松的基金信托制度。委托將決定健康與醫(yī)療保健的使用過程，這一過程必須對納稅人和患者都能帶來效用。例如，NHS提供17%的公共資金用于健康服務(wù)，為此提供了委托發(fā)展的具體實(shí)施框架。

（二）監(jiān)督者在經(jīng)濟(jì)管制中的作用

未來NHS將不再采用自上而下的績效管理方式，與此相對應(yīng)的是經(jīng)濟(jì)管制目的將變成：在提供的服務(wù)中保護(hù)公眾利益，特別是對于那些高度依賴少數(shù)幾個甚至是唯一供給方的社區(qū)。此外，由于NHS致力于使患者可以在所有“愿意提供服務(wù)的供給方”之間進(jìn)行自由選擇，那么只要制定恰當(dāng)?shù)姆ㄒ?guī)就可以解決潛在的反競爭行為，而不需要通過昂貴的法律程序。為了更好地發(fā)展這一功能，NHS還向能源、水利等部門學(xué)習(xí)、借鑒，以期能將經(jīng)實(shí)踐證明有效的其他領(lǐng)域模型運(yùn)用到健康改革中?？傊?，NHS最終的目標(biāo)是在保護(hù)公眾利益的前提下，使供給方更具有自主權(quán)。

監(jiān)督者將參與到英國所有健康和成人社會保健的經(jīng)濟(jì)管制中。監(jiān)督者將承擔(dān)以下責(zé)任：管制價(jià)格、激勵競爭、支持服務(wù)的連續(xù)性、頒發(fā)許可證。價(jià)格管制即指在需要時(shí)進(jìn)行定價(jià)，通過合理運(yùn)用這一職能來提高效率；激勵競爭功能是指通過發(fā)布市場研究報(bào)告等手段來防止反競爭行為的出現(xiàn)；支持服務(wù)連續(xù)性包括進(jìn)行額外管制以及特殊行政手段等；許可證頒發(fā)職責(zé)又包括兩個方面的內(nèi)容，即為所有供給方規(guī)定基本要求，以及為個體供給方進(jìn)行特殊規(guī)定［6］。

（三）許可證

在新的系統(tǒng)中，監(jiān)督者和護(hù)理質(zhì)量委員會（Care Quality Commission，CQC）將共同負(fù)責(zé)管理一個系統(tǒng)的、精簡的登記及許可證制度。然而正如白皮書中所述，監(jiān)督者管制價(jià)格和為供應(yīng)商頒發(fā)許可證的權(quán)力將僅限于NHS服務(wù)范圍內(nèi)。對于健康和社會保健的三層次經(jīng)濟(jì)管制具體情況（參見圖2）。

圖2 健康和社會保健經(jīng)濟(jì)管制的三個層次

（四）激勵競爭

今后，患者將對系統(tǒng)有更大的影響力，對其保健服務(wù)有更多的控制權(quán)，并且可以在供給方之間進(jìn)行較為自由的選擇。多樣化的選擇必然促使供給方更重視滿足患者需求，激勵創(chuàng)新、提高保健服務(wù)質(zhì)量并且提高效率。因此有必要采取積極措施保證患者切實(shí)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪x擇。這需要首先為患者和供給方提供雙向信息，以保證供給方能提供患者最需要的服務(wù)，同時(shí)患者也可以在獲得充分信息的前提下進(jìn)行選擇；其次需要刺激競爭并確保這符合患者和納稅人雙方的利益。

在實(shí)現(xiàn)激勵競爭這一目標(biāo)的過程中，NHS委員會、監(jiān)督者和其他組織各自擔(dān)負(fù)著不同角色。其中NHS委員會的角色要求其履行下述責(zé)任：促進(jìn)患者選擇；決定如何介紹各類供給方的服務(wù)；發(fā)布標(biāo)準(zhǔn)化的NHS合同；發(fā)布委托和采購的指導(dǎo)信息；評估對于委托和采購的投訴。監(jiān)督者角色包括：設(shè)定許可證條件以防止反競爭行為，促成競爭發(fā)展；基于1998年競爭法案調(diào)查反競爭行為；為競爭委員會進(jìn)行有關(guān)市場失靈的研究；研究移交過來的委托投訴；為政府提供有關(guān)競爭障礙、公平競爭領(lǐng)域的建議。其他組織的角色包括：競爭委員會研究市場競爭的障礙；國務(wù)卿為NHS委員會規(guī)定事務(wù)等［6］。

四、NHS下一步改革計(jì)劃

英國健康改革下一步的計(jì)劃在白皮書及相關(guān)報(bào)告中進(jìn)行了詳細(xì)說明，包括：將患者和公眾放在首位、提高健康護(hù)理效果、患者委托、地區(qū)民主合法性以及管制供給方等幾部分。其中將患者和公眾放在首位，要求增加選擇權(quán)以及分享決策制定，提供必要的信息支持等?；颊呶邪ㄈ漆t(yī)生聯(lián)盟和NHS委員會雙方的共同努力。管制供給方包括提高其自主權(quán)、激勵競爭、頒發(fā)許可證等具體措施。具體的計(jì)劃是：2011－2012年初，根據(jù)前幾個月的征求意見，為建立新的體系進(jìn)行計(jì)劃、學(xué)習(xí)、試點(diǎn)。2012－2013年初，會同NHS委員會、經(jīng)濟(jì)管制者等相關(guān)組織對新體系進(jìn)行試運(yùn)行。2013－2014年，正式施行新的體系［5］。

值得注意的是，2010年7月出版的白皮書使得政治家、專家、媒體以及公眾對于NHS改革建議從不理解、懷疑到相當(dāng)多的反對。有很多重要股東，比如NHS委員、患者團(tuán)體、地方專家等都不認(rèn)可該改革的必要性，而這些人的支持恰恰是推行改革必不可少的。最主要的原因可能是他們擔(dān)心在面臨巨大的財(cái)政挑戰(zhàn)時(shí)NHS會遇到潛在的風(fēng)險(xiǎn)及成本的提升。不過，與此相對應(yīng)的是，NHS改革提出的另一個目標(biāo)：為患者改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量并提高效率，使得健康服務(wù)更趨患者導(dǎo)向，卻獲得了廣泛的支持。

五、NHS對我國醫(yī)改的啟示

（一）理念創(chuàng)新

NHS積極從“治病救人”的服務(wù)理念向“預(yù)防優(yōu)先”的理念轉(zhuǎn)型。在這一過程中，“預(yù)防優(yōu)先”能夠有效地減輕“治病救人”的負(fù)擔(dān)，通過積極的大規(guī)模疾病防控、健康促進(jìn)、患者安全等措施，能夠從根本上提升國民的素質(zhì)。

在我國，新中國成立以后，通過政府大力推行的公共衛(wèi)生政策，使大量由于衛(wèi)生及生活習(xí)慣等原因所致的傳染性疾病快速減少，取得了很大的成就。然而，近幾十年來，一方面?zhèn)魅拘约膊“l(fā)病率大大降低，另一方面，經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展所帶來的新型致病因素使得疾病發(fā)生更為多樣化，且為數(shù)不少。例如環(huán)境污染導(dǎo)致的基因變異；生活條件改善引起的“生活方式病”；情緒耗竭等壓力引致的心理疾病等。在這種情況下，僅僅滿足于“治病救人”顯然是不夠的，有效地做好疾病預(yù)防工作，從源頭上遏制疾病發(fā)生和發(fā)展，要遠(yuǎn)比事后補(bǔ)救更為高效、經(jīng)濟(jì)。因此，NHS從“治病救人”的服務(wù)理念向“預(yù)防優(yōu)先”理念的轉(zhuǎn)型，是值得我國借鑒的。

此外，NHS通過優(yōu)先發(fā)展初級衛(wèi)生保健服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)群眾患病可以及時(shí)得到診治，防止“小病拖成大病”，同時(shí)通過采取包括教育、培訓(xùn)、薪酬、勞動力規(guī)劃以及規(guī)制等全科醫(yī)院人力資源改革措施可以鼓勵患者先到提高了服務(wù)質(zhì)量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一方面增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)防保健方面的職責(zé)和功能；另一方面保障患者可以得到基本醫(yī)療服務(wù)，避免延誤治療時(shí)機(jī)，從而達(dá)到節(jié)約醫(yī)療資源，提高全民健康水平的目的。這也是值得中國醫(yī)療體制改革借鑒之處。

（二）解決不平等問題

2003年7月英國發(fā)起了“解決健康不平等問題：行動計(jì)劃”，這是現(xiàn)行的解決健康不公平的跨政府部門的戰(zhàn)略。該計(jì)劃是為了實(shí)現(xiàn)到2010年減少嬰兒死亡率和平均壽命之間差距，消弭不同社會群體之間巨大差異的目標(biāo)而做出的一項(xiàng)努力。在12個政府部門的支持下，該計(jì)劃通過重點(diǎn)改進(jìn)決定健康因素的方法，從而改善弱勢地區(qū)的健康狀況。目前英國每年都發(fā)布健康不公平現(xiàn)狀報(bào)告，對改善不公平現(xiàn)狀目標(biāo)的完成情況進(jìn)行評估，同時(shí)對計(jì)劃涉及的12個國家部門、82個政府委托事項(xiàng)進(jìn)行考察與總結(jié)。衛(wèi)生事務(wù)大臣宣布米歇爾·馬莫特博士（世界衛(wèi)生組織健康問題社會決定因素委員會主席）將領(lǐng)導(dǎo)2010年后健康不平等問題評論的相關(guān)事宜。該評論范圍廣泛，將會協(xié)同衛(wèi)生部各機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制制定解決健康不公平問題的途徑。地方政府、國民健康保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生與社會照顧系統(tǒng)、地方社區(qū)組織都是重要的參與者，同時(shí)還有眾多專家參加進(jìn)來。

我國目前所進(jìn)行的新一輪醫(yī)療保險(xiǎn)改革同樣也是以“解決健康不平等問題”為主要宗旨的，此次改革意在改變醫(yī)療資源分配不平等，群眾“看病難”的現(xiàn)狀。英國這種先進(jìn)行調(diào)查分析，再對癥解決以及定期評估的方法可以為我國解決健康不平等問題所借鑒。

（三）滿足需求，管控供給

2010年英國頒布了NHS白皮書，確定國民健康保險(xiǎn)改革的新方案。新方案中對需求層面的改革值得借鑒：不僅可以通過以患者利益為出發(fā)點(diǎn)的促進(jìn)地區(qū)服務(wù)的“委托”，解決“看病難”的問題，而且也能很好地處理“信息不對稱”的問題（我國目前很多醫(yī)患矛盾是由于“信息不對稱”所致），同時(shí)更好地幫助和促進(jìn)人們的健康管理。

在患者導(dǎo)向的“委托”中，NHS的職能轉(zhuǎn)變之一就是通過合理的委托方式確保高質(zhì)量的“產(chǎn)出”，使患者選擇最大化，同時(shí)使NHS資源使用最有效，從而最好地滿足患者和當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的需求。既是患者需求的代言人，確保能為需要的人提供NHS高質(zhì)量的健康及醫(yī)療保健服務(wù)，患者可以免費(fèi)獲得可靠的相關(guān)信息；又是資源與資金的分配及控制、管理者。

（四）加強(qiáng)監(jiān)管

目前我國存在“看病貴”的問題，一方面是歷史遺留問題（如逐漸形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”等），另一方面是由于缺乏對醫(yī)療服務(wù)供給方的約束。要完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，減少由于信息不對稱導(dǎo)致的供給方誘導(dǎo)需求，就需要建立供給方競爭約束機(jī)制。NHS通過“委托”方式進(jìn)行管辦分離，政府建立監(jiān)督委員會，以此來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)建立以公立醫(yī)院為主體，適當(dāng)引入私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體系，引入競爭機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量。

在“服務(wù)型政府”的建設(shè)過程中，我們的衛(wèi)生部門以及社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可以學(xué)習(xí)NHS的一些做法，在醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行“患者導(dǎo)向中的委托”方式，從繁瑣的日常工作中解脫出來，更好地實(shí)行監(jiān)督、管理、宣傳、爭議處理等職能。要提高政府管理效率，需要將其從繁雜的微觀管理中解脫出來，加強(qiáng)宏觀管理。但是，改革成功與否的關(guān)鍵在于“放權(quán)”的同時(shí)要繼續(xù)履行監(jiān)管功能，否則將有可能再次出現(xiàn)我國20世紀(jì)醫(yī)改引入“市場機(jī)制”后引發(fā)的過度市場化導(dǎo)致公益性不足的后果。由于醫(yī)療服務(wù)不是完全的“商品”，在進(jìn)行醫(yī)改時(shí)不能忽略其公益性質(zhì)，因此，盡管出于提高效率的考慮需要政府在一定程度上弱化對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的微觀管理，但同時(shí)必須加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)供給方的積極性，形成健康完善的行業(yè)監(jiān)督管理和市場競爭功能，這也是我國醫(yī)改下一步的努力方向。

NHS白皮書中提到的全科醫(yī)院人力資源改革、醫(yī)療服務(wù)供給多元化以及在系統(tǒng)管理改革中提到的治理、標(biāo)準(zhǔn)建立、頒發(fā)許可證、設(shè)立競爭政策、績效管理、定價(jià)等，都是通過監(jiān)督下的競爭來提高服務(wù)質(zhì)量，對于我國目前正在進(jìn)行的醫(yī)院管理改革，都有可借鑒之處。

英國國民健康服務(wù)體系施行多年以來獲得了世界各國的廣泛關(guān)注，盡管存在各種問題，但仍可稱為世界上最好的衛(wèi)生服務(wù)體系之一。對于艱難行進(jìn)中的中國醫(yī)改而言，具有一定程度上的借鑒意義。在最新的報(bào)告中，NHS進(jìn)一步細(xì)化了其改革努力方向，在供給改革、需求改革、交易改革以及系統(tǒng)管理改革方面都進(jìn)行了詳細(xì)闡述。對于中國醫(yī)改而言，其報(bào)告中所體現(xiàn)的“患者導(dǎo)向”的服務(wù)理念，通過政府力量增加醫(yī)療服務(wù)供給，加強(qiáng)服務(wù)供給過程的監(jiān)管，同時(shí)提高資金使用效率，確保資源分配平等，改變信息不對稱現(xiàn)象的措施具有一定的借鑒意義。

（感謝首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)院朱俊生教授及中國人民大學(xué)中國社會保障研究中心金炳徹副教授對本文一些專有名詞翻譯的指導(dǎo)。）

注釋

①NHS供應(yīng)商即我們通常所說的國民健康保險(xiǎn)服務(wù)提供者，可以包括?？漆t(yī)院、全科醫(yī)院、社區(qū)診所及私人醫(yī)生等。

［1］曹錫榮.英國國民保健服務(wù)系統(tǒng)的啟示［J］.前進(jìn)論壇，2011，（1）.

［2］Depardmeut of Heaelth，2010，UK，Equity and Exellence：Liberating the NHS［EB/OL］.http//www.dh.gov.uk/en/Health care/Liberating the NHS/mdex hum.

［3］Department of Health，2010，UK.Equity and Excellence：Liberating the NHS－Analytical Strategy for the White Paper and Associated Documents［EB/OL］.http：//www.dh.gov.uk/en/Healthcare/LiberatingtheNHS/index.htm.

［4］Department of Health，2010，UK.Liberating the NHS：Commissioning for Patients－A consultation on Proposals［EB/OL］.http：//www.dh.gov.uk/en/Healthcare/LiberatingtheNHS/index.htm.

［5］Department of Health，2010，UK.Liberating the NHS：Legislative Framework and Next Steps－ Executive Summary.http：//www.dh.gov.uk/en/Healthcare/LiberatingtheNHS/index.htm.

［6］Department of Health，2010，UK.Liberating the NHS：Regulating Healthcare Providers－A Consultation on Proposals.［EB/OL］.http：//www.dh.gov.uk/en/Healthcare/LiberatingtheNHS/index.htm.

D630

A

1008－7168（2012）01－0092－07

10.3969/j.issn.1008-7168.2012.01.016

2011-06-26

毛艾琳（1985－）女，北京人，中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院博士生。

劉瓊蓮］