重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面55處

河北省唐山市樂亭縣醫(yī)院外三科 （樂亭063600） 史成文

燒傷后殘余創(chuàng)面是指深度燒傷創(chuàng)面在治療的后期，因各種原因所殘留的創(chuàng)面，多見于勉強(qiáng)自愈的深I(lǐng)I度創(chuàng)面及Ⅲ度創(chuàng)面皮片間隙，表現(xiàn)為皮膚表面形成糜爛面，肉芽水腫、蒼老，角化的表皮痂殼下潛藏小膿點，使已愈合的皮膚或肉芽面呈現(xiàn)蟲蝕樣點狀小潰瘍，嚴(yán)重時糜爛面及潰瘍面融合成片，侵蝕周圍己愈合的創(chuàng)面［1］。2011年1月至2012年1月，我院燒傷科應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠治療55處燒傷后殘余創(chuàng)面，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取80例燒傷患者中，男31例，女49例，年齡19～62歲，所有患者排除血液、神經(jīng)系統(tǒng)及心、肝、腎系統(tǒng)合并癥，排除營養(yǎng)不良及出血傾向疾病，創(chuàng)面無侵入性感染，無代謝紊亂、糖尿病、全身感染及嚴(yán)重并發(fā)癥等情況。燒傷后殘余創(chuàng)面遴選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)換藥治療的1cm以上的深度燒傷創(chuàng)面且已脫痂或溶痂的殘余創(chuàng)面、郵票植皮或點狀植皮術(shù)后2w植皮區(qū)的殘余創(chuàng)面、已愈合部位反復(fù)起水皰破潰形成的創(chuàng)面直徑小于或等于5cm［2］殘余創(chuàng)面。

2 治療方法 將110處燒傷后殘余創(chuàng)面隨機(jī)分為觀察組和對照組各55處，觀察組給以重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠治療，對照組以空白基質(zhì)做安慰劑。用藥方法：創(chuàng)面常規(guī)清創(chuàng)消毒，等滲鹽水再次清洗創(chuàng)面，兩組創(chuàng)面分別均勻涂布重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因凝膠和空白基質(zhì)安慰劑，包扎，每天換藥1次，療程3周。若創(chuàng)面合并感染，給予敏感抗菌藥物控制感染，治療期間不使用其它促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物，療程結(jié)束后觀察兩組創(chuàng)面愈合情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3 觀察指標(biāo)

3．1 創(chuàng)面局部情況：由兩名醫(yī)師共同觀察創(chuàng)面分泌物、創(chuàng)面周圍有無紅腫、瘙癢、皮疹等情況，共同核定各項指標(biāo)結(jié)果，記錄局部不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3．2 療效評價：根據(jù)創(chuàng)面愈合時間及愈合率來評價療效，分為無效、進(jìn)步、顯效、痊愈。無效：創(chuàng)面愈合率小于30%，進(jìn)步：創(chuàng)面愈合率大于或等于30%且小于70%，顯效：創(chuàng)面愈合率大于或等于70%且小于100%，痊愈：創(chuàng)面愈合率等于100%；總有效率＝（痊愈＋顯效）÷受試總例數(shù)×100%。創(chuàng)面愈合率：用標(biāo)準(zhǔn)透明方格膠片測量創(chuàng)面的面積，創(chuàng)面愈合率＝（治療前面積－治療后面積）÷治療前面積×100%。創(chuàng)面愈合時間：即創(chuàng)面完全上皮化所需的時間，對在治療3周內(nèi)愈合的創(chuàng)面，愈合時間為最后一次確認(rèn)為愈合的時間；如3周后創(chuàng)面仍未完全愈合，則僅記錄創(chuàng)面愈合率。

結(jié) 果

1 兩組用藥后創(chuàng)面直徑比較：用藥后觀察組創(chuàng)面直徑為（3．68±0．71）cm，與對照組的（3．64±0．36）cm比較，差異無顯著性（P＞0．05）。

2 兩組用藥后創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較：觀察組2周時創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組（P＜0．05）；觀察組創(chuàng)面愈合時間明顯比對照組短（P＜0．05），見表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較

3 兩組用藥后總有效率比較：觀察組總有效率為98．7%，明顯高于對照組的84．6%（P＜0．05），見表2。

表2 兩組總有效率比較

4 不良反應(yīng)情況：觀察組不良反應(yīng)主要為局部刺激，個別有局部疼痛、紅腫等，癥狀輕微可自行消退。

討 論

燒傷后殘余創(chuàng)面形成的原因主要有：①經(jīng)久不愈的肉芽創(chuàng)面多堅硬的瘢痕組織，上皮生長爬行受限，創(chuàng)面血供較差、營養(yǎng)不良。②勉強(qiáng)愈合的深I(lǐng)I度創(chuàng)面、移植皮片較薄的創(chuàng)面及取皮較深的供皮區(qū)，新生上皮耐磨性及承受壓力能力差，導(dǎo)致表皮真皮之間的不能完善連接，抗感染能力低，易破潰形成創(chuàng)面。③大面積燒傷患者自體皮源不足，部分皮片未成活、創(chuàng)面植皮間隙過大，加上肉芽組織過度增生，周圍瘢痕形成，植皮間隙不能被爬行的上皮覆蓋，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難。④已愈合的創(chuàng)面淋巴回流及表淺靜脈回流障礙，形成淋巴小皰，如處理不當(dāng)會形成小創(chuàng)面。⑤深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后，皮脂腺、汗腺等被破壞，殘留的分泌物形成儲留性小囊泡［3］，繼發(fā)感染破潰后即形成小潰瘍。⑥當(dāng)患者合并有動脈硬化、糖尿病、大隱靜脈曲張等疾病時，存在創(chuàng)面局部血液循環(huán)不良，營養(yǎng)差，導(dǎo)致愈合緩慢。⑦大面積燒傷患者經(jīng)過麻醉及多次手術(shù)打擊，機(jī)體消耗大，免疫狀況低下，容易并發(fā)創(chuàng)面感染，創(chuàng)面愈合緩慢。⑧病程后期功能鍛煉不當(dāng)或未保護(hù)好新愈上皮，導(dǎo)致新生上皮破潰。

理想的創(chuàng)面外用藥物應(yīng)該具有鎮(zhèn)痛、利于引流、減少滲出、促進(jìn)上皮生長、保護(hù)創(chuàng)面、廣譜強(qiáng)效、無或較少產(chǎn)生耐藥菌、創(chuàng)面愈合后瘢痕少、毒副反應(yīng)小、價格低廉等特點。重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠由骨髓分化而成，含有127個氨基酸，是由骨髓前提細(xì)胞分離得到的一種非糖基化的水溶性蛋白質(zhì)，重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠劑2008年被SFDA批準(zhǔn)上市，是目前國內(nèi)外的最新劑型。該藥促進(jìn)燒傷后殘余創(chuàng)面的愈合的機(jī)制可能為：①促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖或遷移及促進(jìn)燒傷后殘余創(chuàng)面毛細(xì)血管生成，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。②促進(jìn)機(jī)體PCNA的合成，甲亢血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的修復(fù)與增值。③提高創(chuàng)面中TGF－β1的表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等修復(fù)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的形成及蛋白質(zhì)合成。④提高創(chuàng)面組織中VEGF的表達(dá)，誘導(dǎo)血管生成，促進(jìn)創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移與增值。局部應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠還可促進(jìn)多發(fā)性動脈炎［4］、血紅蛋白病、Klippel－Tr6naunay－Weber綜合征相關(guān)性潰瘍［5］等的愈合，該藥應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的研究，國內(nèi)于2008年以后才見有報道，但也只是應(yīng)用于深Ⅱ度早期創(chuàng)面［6～8］本研究應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因凝膠治療燒傷后殘余創(chuàng)面，用藥后創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，總有效率為96．36%，不良反應(yīng)輕微，主要為局部刺激且可自行消退，效果良好，值得推廣。

綜上所述，燒傷后殘余創(chuàng)面屬于難愈性創(chuàng)面，應(yīng)在積極預(yù)防的基礎(chǔ)上采取多種綜合治療措施，燒傷后殘余創(chuàng)面局部應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠進(jìn)行治療，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

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