血小板聚集功能在評(píng)估復(fù)發(fā)性腦梗死中的作用

解放軍第四五一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（西安710054） 劉小輝 王 靜 劉 楠 周柏玉

腦梗死是嚴(yán)重的中樞神經(jīng)血管事件，大規(guī)模臨床雙盲隨機(jī)試驗(yàn)已證實(shí)通過抗血小板聚集藥物的使用，可以減少腦梗死的復(fù)發(fā)［1］。隨著目前阿司匹林抵抗、氯吡格雷無效病例的增多，尋找簡(jiǎn)單易行的臨床檢測(cè)指標(biāo)評(píng)估抗血小板藥物具有重要的臨床參考價(jià)值［2，3］。2009年，F(xiàn)DA建議擬使用氯吡格雷的患者應(yīng)檢測(cè)CYP2C19基因型，對(duì)CYP2C19缺陷患者增加使用劑量［4］。但是基因多態(tài)性檢測(cè)不僅耗時(shí)費(fèi)力，價(jià)格不菲，而且目前在臨床尚未普及。血小板凝聚功能是傳統(tǒng)用來篩選出患者反應(yīng)良好的抗血小板藥物，然后通過調(diào)整抗血小板藥物劑量。

資料與方法

1 一般資料 隨機(jī)收集2010年6月～2011年6月在我院體檢中心進(jìn)行查體的腦梗死患者380例，男226例，女154例，年齡45～75歲，平均（55．78±10．83）歲。根據(jù)癥狀將患者分為初發(fā)腦梗死（僅有過1次腦梗死）和復(fù)發(fā)腦梗死兩組。并根據(jù)患者診斷為腦梗死后預(yù)防性使用抗血小板藥物的情況分為分為兩組：阿司匹林組186例（阿司匹林腸溶片，100mg／d），氯吡格雷組92例（75mg，1次／d）。未服用抗血小板藥物分為未預(yù)防組64例（未服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板聚集藥物）和無規(guī)律組38例（未正規(guī)使用抗血小板聚集藥物）。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)按1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并選取我院體檢中心健康查體60例作為對(duì)照，其中男32例，女28例。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周以內(nèi)使用奧扎格雷鈉；心房顫動(dòng)等心源性栓塞疾??；活動(dòng)性潰瘍或食管、胃底靜脈曲張；對(duì)阿司匹林或氯吡格雷過敏；嚴(yán)重肝、腎功能不全。

2 方 法 入選患者于清晨服藥前作血小板聚集功能檢測(cè)，取空腹靜脈血9ml，加入含3．2%枸櫞酸鈉1ml的硅化試管中，以800r／min離心15min，取血小板懸液2．5ml備用，所余血漿以3000r／min，離心15min，取含血小板血漿0．5ml，按有關(guān)說明操作［5］，使用使用北京普利生公司LBY－NJ4型血小板聚集儀測(cè)定血小板最大聚集率（PAgT）。分別以二磷酸腺苷（ADP，5μmol／L ）、腎上腺素（EPN，5μmol／L ）、膠原（COL，2mg／L）和花生四烯酸（AA，500mg／L）為誘導(dǎo)劑，均購(gòu)自美國(guó)ADI公司。根據(jù)文獻(xiàn)，我們將最大聚集率MAR≤30%定義為聚集呈顯著抑制，MAR≥70%為無顯著抑制［5］。

結(jié) 果

1 不同組間血小板凝聚功能變化：阿司匹林和氯吡格雷分別對(duì)花生四烯酸誘和ADP誘導(dǎo)的血小板聚集功能有明顯抑制作用（P＜0．05）。未預(yù)防組ADP和花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板最大聚集率較正常組高（P＜0．05），見表1。

2 血小板凝聚功能和腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系：共發(fā)生復(fù)發(fā)腦梗死143例，其中，阿司匹林組復(fù)發(fā)腦梗死發(fā)生率40．8%，氯吡格雷組發(fā)生率7．6%，未預(yù)防組發(fā)生率46．8%，無規(guī)律組發(fā)生率78．9%。阿司匹林組和氯吡格雷組對(duì)血小板顯著抑制（MAR≤30%）的比例分別72／186（38．7%）和43／92（46．7%），且顯著抑制組復(fù)發(fā)性腦梗死發(fā)生的比率僅占到2．6%和5．88%，見表2。

表1 各組血小板最大聚集率的比較（±s，%）

表1 各組血小板最大聚集率的比較（±s，%）

與對(duì)應(yīng)組比較，＊P＜0．05

ADP COL EPN AA正常對(duì)照組 別 n 38 63．3±9．3 86．3±6．3 86．3±6．3 86．3±6．3 60 81．6±5．2 85．3±4．3 83．1±7．6 77．3±7．4阿司匹林組 186 80．3±4．3 66．2±16．6 66．3±6．2 30．2±13．8＊氯吡格雷組 92 32．4±9．3＊ 60．3±7．2 62．1±10．5 66．3±6．3未預(yù)防組 64 94．3±6．3＊ 88．4±6．6 90．5±8．3 91．2±6．3＊無規(guī)律組

表2 各組血小板凝聚功能和腦梗死復(fù)發(fā)的關(guān)系

討 論

我們的研究證實(shí)了阿司匹林和氯吡格雷均具有抗血小板聚集功能，其中阿司匹林主要表現(xiàn)為對(duì)花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板聚集率的抑制，而氯吡格雷主要表現(xiàn)為對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制。和阿司匹林比較，服用氯吡格雷后，血小板凝集功能顯著抑制的患者比率更高（46．7%vs 38．7%），提示氯吡格雷和阿司匹林相比更為有效。但無論是阿司匹林還是氯吡格雷，都有30%左右的患者血小板凝集功能幾乎沒有變化。另一方面，無論是阿司匹林組，還是氯吡格雷組，血小板聚集率的變化和復(fù)發(fā)性腦梗死的比率相關(guān)，MAR值越小，再次發(fā)生腦梗死的比率也就越低。

綜上所述，使用阿司匹林和氯吡格雷均對(duì)血小板聚集功能有影響，但是具有個(gè)體化差異。血小板聚集率可以反映抗血小板藥物的效果，且血小板聚集率越低，對(duì)復(fù)發(fā)性腦梗死的預(yù)防作用就越明顯。進(jìn)一步的結(jié)果，擬使用血小板聚集率評(píng)估抗血小板藥的效果，以更有效的避免阿司匹林抵抗和氯吡格雷無效的發(fā)生。

［1］ Alberts MJ，Atkinson R．Risk reduction strategies in ischaemic stroke：the role of antiplatelet therapy［J］．Clin Drug Investig，2004，24（5）：245－54．

［2］ 劉譯霖，賀石林，李家增．血栓性疾病的診斷與治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：423．

［3］ 林少沂，陳曉敏，崔翰斌．阿司匹林抵抗：從實(shí)驗(yàn)室到臨床［J］．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：599－600．

［4］ 張戟風(fēng)，劉秀麗，劉冬梅，等．氯吡格雷抵抗的研究進(jìn)展［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（20）：2587－2588．

［5］ 馬依彤，謝 翔．基因多態(tài)性與抗血小板治療［J］．中華心血管病雜志，2011，39（7）：674－676．