黏膜下下鼻甲骨切除術(shù)治療骨質(zhì)增生型慢性肥厚性鼻炎

李東平

(重慶三峽醫(yī)藥?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，重慶萬(wàn)州 404000)

慢性肥厚性鼻炎是常見的鼻部疾病，藥物治療效果較差，尤其是伴有骨質(zhì)增生者常需手術(shù)治療。2004年3月至2007年5月本科采用鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨切除術(shù)治療伴有骨質(zhì)增生的慢性肥厚性鼻炎41例，并以下鼻甲部分切除術(shù)治療35例作對(duì)照。隨訪觀察3年，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2004年3月至2007年5月本科收治的慢性肥厚性鼻炎患者76例。全部病例以雙側(cè)鼻塞為主要癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查下鼻甲呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，應(yīng)用減充血?jiǎng)┦湛s不明顯。按照下鼻甲肥大分度標(biāo)準(zhǔn)(Ⅰ度：輕度肥大，沒(méi)有明顯鼻阻塞癥狀；Ⅲ度：鼻腔完全阻塞，癥狀嚴(yán)重；Ⅱ度：界于二者之間)[1]，本組病例均為Ⅲ度肥大。CT檢查顯示下鼻甲骨質(zhì)增生肥大或伴黏膜肥厚。排除鼻息肉、明顯的鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤及合并嚴(yán)重鼻竇炎患者。全部病例(按住院號(hào)奇偶數(shù))分為兩組，鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨切除術(shù)組(觀察組) 41例，男25例，女16例；年齡23～54歲，平均(36.63±14.97) 歲；病程7～42年，平均(14.26±7.21)年。下鼻甲部分切除術(shù)組(對(duì)照組)35例，男20例，女15例；年齡23～61歲，平均(37.01±17.17)歲；病程7～38年，平均(12.89±7.91)年。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 患者取半臥位，鼻內(nèi)鏡下用1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，然后在下鼻甲黏膜下注射2%利多卡因行浸潤(rùn)麻醉。(1)觀察組：在鼻內(nèi)鏡直視下，以小圓刀在下鼻甲前緣做一向后的長(zhǎng)約2 cm的“∟”形切口，切口深達(dá)下鼻甲骨面，然后用鼻中隔吸引剝離子沿下鼻甲骨的內(nèi)側(cè)面從前向后分離鼻甲組織，分離寬度與鼻甲骨相同，長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)下鼻甲骨后端，但應(yīng)注意不要分穿下鼻甲后端；同樣方法分離下鼻甲骨外側(cè)面組織，使下鼻甲骨與周圍軟組織完全分離；用下鼻甲剪自切口伸入，剪除增生肥厚的部分下鼻甲骨(適當(dāng)保留下鼻甲根部骨質(zhì)以支持下鼻甲軟組織)，并將其取出。復(fù)位下鼻甲組織，觀察鼻道寬度及患者通氣改善情況，如果下鼻甲軟組織體積較大,下鼻甲距鼻中隔及鼻底仍小于3 mm，則將殘余下鼻甲骨骨折外移至適當(dāng)位置或于切口伸入吸切器切除部分增生肥厚的下鼻甲黏膜下組織。下鼻甲前緣切口較長(zhǎng)者縫合1～2針。術(shù)后用凡士林紗條填塞于下鼻甲周圍止血固定，使下鼻甲內(nèi)外兩層黏-骨膜軟組織緊密貼合壓緊。術(shù)后24～48 h取出凡士林紗條后，基本無(wú)出血。每日1%麻黃堿滴鼻2～3次，丙酸氟替卡松噴鼻1次。術(shù)后5 d拆除下鼻甲縫線。(2)對(duì)照組：在鼻內(nèi)鏡直視下，用長(zhǎng)直血管鉗鉗夾擬切除的下鼻甲部分3 min，下鼻甲剪沿血管鉗鉗夾壓痕剪除鼻甲肥厚部分，凡士林紗條填塞止血固定。術(shù)后48 h取出凡士林紗條后，患者出血約5～10 mL，經(jīng)麻黃堿棉片收縮后出血停止，有少數(shù)患者出血較多，其中6例出血約30 mL，反復(fù)用麻黃堿棉片收縮后出血逐漸停止，有3例患者經(jīng)明膠海棉填塞出血方止。每日1%麻黃堿滴鼻2～3次，丙酸氟替卡松噴鼻1次。以減輕組織水腫，防止鼻腔粘連。

1.2.2術(shù)后隨訪 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每2周復(fù)查1次；術(shù)后1～6個(gè)月每1～2個(gè)月復(fù)查1次；6個(gè)月以上每6個(gè)月復(fù)查1次；分別于術(shù)后6個(gè)月、3年進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2.3觀察內(nèi)容 每次復(fù)查均在鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔及下鼻甲黏膜恢復(fù)和通氣情況、下鼻甲形態(tài)和位置以及有無(wú)局部粘連、鼻腔干燥及萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]顯效：鼻腔通氣良好，停用減充血?jiǎng)┖笙卤羌状笮?、黏膜色澤恢?fù)正常，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距大于3 mm，中鼻甲可見；好轉(zhuǎn)：鼻通氣較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，偶用減充血?jiǎng)卤羌着c鼻底、鼻中隔間距小于3 mm，黏膜表面不甚光滑，色澤暗紅；無(wú)效：鼻腔通氣無(wú)任何改善，體征無(wú)變化。顯效和好轉(zhuǎn)合計(jì)為有效。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組7 d左右下鼻甲前端切口愈合，水腫消失，患者呼吸通暢；對(duì)照組3周內(nèi)下鼻甲水腫逐漸消退，患者呼吸通暢。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，觀察組下鼻甲前端瘢痕呈線狀，無(wú)鼻腔粘連、干燥及下鼻甲萎縮。對(duì)照組下鼻甲內(nèi)下緣可見明顯瘢痕，有7例出現(xiàn)鼻腔干燥，但無(wú)鼻腔粘連、結(jié)痂。兩組患者術(shù)后6個(gè)月治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.254 1，P>0.05)見表1。隨訪3年時(shí)，觀察組失訪3例，對(duì)照組失訪2例，失訪者均計(jì)入無(wú)效。兩組患者術(shù)后3年治療效果比較，顯效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.879 2，P<0.05)，有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.372 4，P>0.05)，見表2。

表1 76例慢性肥厚性鼻炎術(shù)后6個(gè)月治療結(jié)果[n(%)]

表2 76例慢性肥厚性鼻炎術(shù)后3年治療結(jié)果[n(%)]

3 討 論

治療慢性肥厚性鼻炎的理想術(shù)式，是既能減輕鼻塞等痛苦，又保留了下鼻甲的功能。進(jìn)行下鼻甲手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量保留下鼻甲的功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足夠多的黏膜、纖毛、腺體[3]。傳統(tǒng)的治療方法如燒灼法、射頻法、冷凍法和激光照射法等，能將肥厚黏膜凝固、氣化，破壞下鼻甲血竇，減少下鼻甲容積，改善鼻腔通氣。但對(duì)下鼻甲黏膜破壞嚴(yán)重，纖毛功能受損明顯[4]，存在著出血、結(jié)痂、粘連及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的可能。低溫等離子黏膜下減容術(shù)，是利用雙極射頻技術(shù)產(chǎn)生的能量加速電場(chǎng)中的離子，靠離子能量打開分子鍵對(duì)組織產(chǎn)生消融作用。其組織作用溫度為40～70 ℃，對(duì)周圍組織的熱損傷較小，對(duì)黏膜結(jié)構(gòu)無(wú)明顯影響[5]。是治療慢性肥厚性鼻炎的理想方式[6-8]。但低溫等離子黏膜下減容術(shù)對(duì)下鼻甲增生骨質(zhì)無(wú)消融作用，不適合下鼻甲骨質(zhì)增生明顯的患者。

下鼻甲部分切除術(shù)是將下鼻甲骨質(zhì)及肥厚的黏膜一并切除，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，是臨床上治療慢性肥厚性鼻炎常用的手術(shù)方式。其主要缺點(diǎn)是對(duì)下鼻甲黏膜損傷范圍大，術(shù)后下鼻甲創(chuàng)面瘢痕愈合，破壞了下鼻甲黏膜表面正常纖毛結(jié)構(gòu)，影響下鼻甲正常生理功能[9]，不符合微創(chuàng)手術(shù)原則[2]。其次是術(shù)后愈合較慢，易發(fā)生出血、鼻腔干燥、結(jié)痂、感染等并發(fā)癥[10]，甚至引起萎縮性鼻炎。Moore等[11]對(duì)242例萎縮性鼻炎患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)157例萎縮性鼻炎患者接受過(guò)下鼻甲手術(shù)，認(rèn)為下鼻甲切除術(shù)可致空鼻綜合征。在本組資料中，接受下鼻甲部分切除術(shù)的35例患者，于術(shù)后48 h取出填塞紗條后，出血量明顯多于黏膜下切除組，其中有6例患者出血量在30 mL以上，這與手術(shù)創(chuàng)傷較大有明顯關(guān)系。7例出現(xiàn)不同程度的鼻腔干燥，檢查見下鼻甲黏膜干燥、瘢痕明顯，與下鼻甲黏膜破壞嚴(yán)重有直接的關(guān)系。

黏膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)，是通過(guò)切除增生的下鼻甲骨質(zhì)及部分增生肥厚的黏膜下組織達(dá)到縮小下鼻甲體積的一種手術(shù)方式。以往手術(shù)盲目操作，切除程度不好掌握，尤其是下鼻甲后端切除不徹底，易出現(xiàn)黏膜撕脫，造成出血等并發(fā)癥。本文采用在鼻內(nèi)鏡下行黏膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)，由于整個(gè)手術(shù)在直視下進(jìn)行，光線良好,視野清楚，操作方便、準(zhǔn)確，能完整切除下鼻甲骨質(zhì)增生部分，尤其是能更好地處理下鼻甲后端的病變。能最大限度地避免黏膜損傷，保護(hù)下鼻甲黏膜的生理功能[3,6,12]。所以鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用是合理進(jìn)行下鼻甲手術(shù)的重要條件。據(jù)觀察，黏膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)后，下鼻甲黏膜上皮完整連續(xù)，纖毛柱狀細(xì)胞增多;纖毛大部分存在，排列方向統(tǒng)一，粗細(xì)均勻，整體觀察顯示纖毛覆蓋面積基本完整[7]。本組病例均為下鼻甲骨質(zhì)增生的重度慢性肥厚性鼻炎患者，鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)的近期(6個(gè)月)治療效果(顯效率87.80%)，與下鼻甲部分切除術(shù)(顯效率91.43%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.254 1，P>0.05)。但遠(yuǎn)期(3年)顯效率(80.49%)與下鼻甲部分切除術(shù)(57.14%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.879 2，P<0.05)，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)的遠(yuǎn)期(3年)效果好，并且術(shù)中術(shù)后出血少，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠，是治療骨質(zhì)增生型慢性肥厚性鼻炎的理想術(shù)式。但本術(shù)式在開展過(guò)程中應(yīng)注意：(1)術(shù)前常規(guī)行鼻部CT檢查，判斷下鼻甲骨的形態(tài)及增生情況；(2)手術(shù)在鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，是保證療效，避免黏膜損傷，保護(hù)下鼻甲黏膜生理功能的重要條件；(3)分離下鼻甲黏骨膜要充分，尤其下鼻甲內(nèi)側(cè)面、游離緣以及后端，以免撕裂黏膜導(dǎo)致術(shù)后出血和瘢痕形成[13]；(4)切除下鼻甲骨時(shí)，以切除下鼻甲骨質(zhì)增生部分為限，不要將下鼻甲骨全部切除，否則下鼻甲軟組織失去支撐，可出現(xiàn)鼻腔過(guò)分寬大；(5)取出下鼻甲骨，若遇阻力，表示黏骨膜未完全分離，不可強(qiáng)拉，以免撕破黏膜，須再次仔細(xì)分離后取出；(6)術(shù)后填塞松緊適當(dāng)，填塞過(guò)緊易引起下鼻甲黏膜壞死，填塞過(guò)松可發(fā)生下鼻甲黏膜下積血、機(jī)化，影響療效。

綜上所述，治療慢性肥厚性鼻炎，應(yīng)常規(guī)CT檢查。對(duì)于骨質(zhì)增生明顯的患者，首選鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除術(shù)治療。對(duì)于單純下鼻甲黏膜增生肥厚者，可考慮予以低溫等離子消融術(shù)。盡量避免下鼻甲部分切除術(shù)以及微波、激光等對(duì)下鼻甲黏膜損傷較大的治療方法。

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