電子病歷與中醫(yī)畢業(yè)實(shí)習(xí)生病案書(shū)寫(xiě)問(wèn)題芻議

顧國(guó)龍

1病歷書(shū)寫(xiě)在畢業(yè)實(shí)習(xí)中的地位和作用

1.1病歷的書(shū)寫(xiě)在畢業(yè)實(shí)習(xí)中占居重要位置

畢業(yè)實(shí)習(xí)中書(shū)寫(xiě)的病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。畢業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)學(xué)生在校教學(xué)過(guò)程中十分重要的階段，其質(zhì)量及實(shí)施過(guò)程將關(guān)系和影響到醫(yī)學(xué)學(xué)生的全而素質(zhì)的育成，以及臨床綜合能力的培養(yǎng)。經(jīng)驗(yàn)表明，如何提高實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，這在醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床教育培養(yǎng)中占居了一定的位置，可以說(shuō)是舉足輕重。因?yàn)椴v是在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，通過(guò)問(wèn)診查體、輔助檢查、診斷等醫(yī)療活動(dòng)，加上中醫(yī)!學(xué)的望、問(wèn)、聞、切等手段獲得的有關(guān)資料，阿通過(guò)醫(yī)生的綜合、歸納、分析、整理，從而形成的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文件和寶貴的醫(yī)療資料，在一定程度上可以確切反映實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量和帶教老師的臨床教學(xué)水平，也可體現(xiàn)書(shū)寫(xiě)病歷者的文化程度、醫(yī)學(xué)水平、邏輯思維和判斷能力的高低。