我國(guó)新農(nóng)合制度實(shí)施績(jī)效與改革初探

　　一、我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施績(jī)效
　?。ㄒ唬┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋面大幅增加
　　2005-2009年，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）由678個(gè)增加到2716個(gè)，參合人口由1.79億增長(zhǎng)至8.33億；平均參合率從2005年的75.66％升至2009年的94.19％；全國(guó)基金總支出也由2005年的61.75億元增長(zhǎng)至2009年的922.92億元，2009年全國(guó)共有7.59億人次的農(nóng)民從中受益（見下表）。
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況
　　
　　資料來(lái)源：2010年中國(guó)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)年鑒。
　?。ǘ┺r(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率得到提升
　　隨著新農(nóng)合制度的實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診和住院人次明顯增加。2009年，全國(guó)縣級(jí)（含縣級(jí)市）醫(yī)院診療人次達(dá)6.5億人次，比上年增加0.6億人次；入院人數(shù)3919.2萬(wàn)人，比上年增加566.2萬(wàn)人；病床使用率80.6%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次由2008年的8.3億人次增加到2009年的8.8億人次，入院人數(shù)由3313萬(wàn)人增加到3808萬(wàn)人。醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療由8.2人次提高到8.3人次，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院由1.1日提高到1.3日，病床使用率由55.8%提高到60.7%。2009年村衛(wèi)生室診療人次達(dá)15.5億人次 ，比上年增加1.8億人次（數(shù)據(jù)來(lái)源于2009年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)）。從這些數(shù)據(jù)中可以看出，農(nóng)村合作醫(yī)療促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療資源的有效利用。
　?。ㄈ┏醪浇⒘宿r(nóng)村醫(yī)療保障機(jī)制
　　初步建立了較完善的農(nóng)村醫(yī)療保障機(jī)制，形成了以政府為領(lǐng)導(dǎo)，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為服務(wù)主體，各相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合、多方監(jiān)督評(píng)估的組織體系；在基金的籌資機(jī)制上初步實(shí)現(xiàn)了以家庭為單位、自愿參加為基礎(chǔ)，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的以縣（市、區(qū)）為單位的機(jī)制；在基金的管理上實(shí)施封閉的基金運(yùn)行管理機(jī)制和多元公開的監(jiān)督管理機(jī)制，并根據(jù)醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償方式的差別探討了多種運(yùn)行模式。隨著財(cái)政補(bǔ)助力度加大，保障水平漸趨提高。
　　二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中存在的問題
　　（一）基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后
　　雖然開展試點(diǎn)工作的地區(qū)，由于醫(yī)療需求擴(kuò)大，基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增加，但貧困地區(qū)的大部分合作醫(yī)療定點(diǎn)單位，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室條件普遍較差，基礎(chǔ)設(shè)施陳舊，診療手段落后，缺少相應(yīng)的醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備，影響了診斷的準(zhǔn)確性和診療效率，嚴(yán)重制約著新農(nóng)合工作的順利開展。
　?。ǘ┗鶎俞t(yī)療技術(shù)力量薄弱
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是農(nóng)民能否得到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但是，目前農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不合理，高水平的醫(yī)療技術(shù)人員比較匱乏，老醫(yī)生甚至一些赤腳醫(yī)生仍是農(nóng)村醫(yī)務(wù)主體。從2009年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中擁有本科學(xué)歷的僅5.3%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中大學(xué)本科學(xué)歷的僅占14.6%，低學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成極大地影響了新農(nóng)合工作在農(nóng)村推進(jìn)的績(jī)效。
　?。ㄈ┗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)行為缺乏規(guī)范
　　由于在大部分地區(qū)新農(nóng)合采取的是被動(dòng)地報(bào)銷保戶醫(yī)療賬單的運(yùn)作模式，會(huì)因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)療支出的急劇增長(zhǎng)。新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要涉及縣鄉(xiāng)和村級(jí)，醫(yī)生在掌握醫(yī)患信息方面處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位，易造成部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提高藥品價(jià)格、增加特殊用藥和特殊檢查等來(lái)獲取較多收益。同時(shí)，由于這些地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)設(shè)施和管理能力等都處在較低的水平上，在診療環(huán)節(jié)、用藥、服務(wù)過程等方面表現(xiàn)出許多不規(guī)范行為。這些問題既增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也加大了合作醫(yī)療的基金支出。
　?。ㄋ模┗鸸芾肀O(jiān)督有待完善
　　按國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)政策的制定，經(jīng)辦的基金管理機(jī)構(gòu)具體操作基金。但在實(shí)際操作過程中，部分地區(qū)的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并未實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦與監(jiān)管的分離，缺乏科學(xué)的制約、監(jiān)督機(jī)制。在有的地區(qū)甚至出現(xiàn)了挪用、占用新農(nóng)合基金的情況，基金的監(jiān)督機(jī)制亟待完善。此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報(bào)銷范圍較為狹窄，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性。同時(shí)，目前實(shí)行的《基本藥物目錄》試點(diǎn)地區(qū)普遍反映藥品范圍較窄，無(wú)法滿足各類疾病的治療需要。
　?。ㄎ澹┬罗r(nóng)合體系的法律建設(shè)滯后
　　新農(nóng)合試點(diǎn)工作運(yùn)行已經(jīng)8年了，國(guó)家還沒有把新農(nóng)合醫(yī)療納入強(qiáng)制實(shí)施的法律范疇，其法律地位沒能得到確認(rèn)。目前，國(guó)家雖然已把合作醫(yī)療寫入了《農(nóng)業(yè)法》，衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部也聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，但是實(shí)際操作難度很大，具體用于指導(dǎo)實(shí)踐的法律法規(guī)還沒有。因此，必須加快農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法工作，建立起相應(yīng)的法律法規(guī)，完善合作醫(yī)療成果。
　　三、提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績(jī)效的路徑
　　（一）加大基層地區(qū)的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
　　首先，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，可以采取中央和地方財(cái)政共同負(fù)擔(dān)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以中央轉(zhuǎn)移支付為主的方式，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金供應(yīng)。其次，整合現(xiàn)有資源，完善農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化進(jìn)程，鼓勵(lì)縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展縱向業(yè)務(wù)合作，提高農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)功能，防止出現(xiàn)醫(yī)療資源分配不均的狀況。同時(shí)，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)入門檻，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的積極性。
　?。ǘ┡μ岣呋鶎俞t(yī)護(hù)人員水平
　　首先，加強(qiáng)基層醫(yī)療人員的在職培訓(xùn)，提高現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)水平。其次，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才扶持力度，采取多種形式支援農(nóng)村衛(wèi)生工作，同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也要建立農(nóng)村衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)機(jī)制。另外，還要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注意加強(qiáng)職業(yè)道德教育，在現(xiàn)有的農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立科學(xué)的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，有效推動(dòng)現(xiàn)有基層職業(yè)人員的素質(zhì)水平的提高。
　?。ㄈ┮?guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督機(jī)制
　　要明確醫(yī)方、患方、付費(fèi)方三方的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，形成相互制衡的關(guān)系。推進(jìn)農(nóng)村藥品物流配送和監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，從藥品流通和藥品消費(fèi)環(huán)節(jié)著手對(duì)藥品供應(yīng)狀況進(jìn)行監(jiān)督，在縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理。此外，在提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，建立合理的轉(zhuǎn)診制度，避免參合農(nóng)民過度醫(yī)療行為。
　?。ㄋ模┩晟菩罗r(nóng)合基金的管理機(jī)制
　　首先，完善制度的信息披露制度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要保證全社會(huì)對(duì)合作醫(yī)療的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，完善制度的監(jiān)督體系，對(duì)縣鄉(xiāng)基層管理部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)督。其次，逐步完善補(bǔ)償機(jī)制，按照“以收定支、收支平衡”的原則，保證基金的健康運(yùn)行。既要防止補(bǔ)助比例過高而透支，也不能以保障基金安全為借口而使支付比例過低。此外，在對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷范圍、基金預(yù)付額度進(jìn)行嚴(yán)密測(cè)算的基礎(chǔ)上，積極探索合作醫(yī)療的預(yù)付制，保障參保農(nóng)民的權(quán)益。最后，還應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合的力度，充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司在參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)中的積極作用。
　?。ㄎ澹┘涌煨罗r(nóng)合的相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)
　　國(guó)家應(yīng)盡快制定全國(guó)統(tǒng)一的關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療方面的法律法規(guī)，要把新農(nóng)合的組織機(jī)構(gòu)、保障內(nèi)容、管理辦法及相關(guān)利益主體的權(quán)利與義務(wù)等以法律的形式明確下來(lái)，做到有法可依，同時(shí)還應(yīng)對(duì)新農(nóng)合配套工程進(jìn)行立法，共同對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展加以規(guī)范。此外，地方人大和政府還可以結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際情況制定地方性法規(guī)進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
　　
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