嬰幼兒不典型化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn)及誤診原因分析

張保霞 徐 瑞

河南南陽市第一人民醫(yī)院兒三科 南陽 473000

化膿性腦膜炎（化腦）主要是由于化膿菌感染引起的急性中樞系統(tǒng)感染，以腦膜受累為主，同時(shí)伴有彌漫性腦水腫、閉塞性小血管炎的炎性病理改變。該病以嬰幼兒多見，隨著氣候日漸變暖，發(fā)病季節(jié)差異越來越不顯著，但總體還以春季相對(duì)居多，發(fā)病年齡高峰集中在6～12個(gè)月，其中2歲以內(nèi)發(fā)病者占該病總患病率的75%，迄今為止病死率仍在5%～15%，幸存者中20～30%［1－2］可遺留腦積水、癲等后遺癥，是嬰幼時(shí)期較為嚴(yán)重的感染性疾病之一，因其病情重、進(jìn)展速度快，有著較高的致殘率和病死率。

近年來由于抗生素的廣泛應(yīng)用，該病不典型病例越來越多，為臨床早期診治帶來了很大困難，尤其對(duì)于基層醫(yī)院，在化腦高發(fā)的季節(jié)，不典型的臨床表現(xiàn)使該病誤診病例明顯增多，不僅使患兒錯(cuò)過了臨床最佳治療時(shí)機(jī)，也明顯增加了醫(yī)療安全隱患。本文對(duì)近年來筆者在臨床上觀察的化腦不典型臨床特點(diǎn)及部分誤診病例的原因作以下分析。

1 不典型化腦的臨床特點(diǎn)

典型的化腦根據(jù)臨床癥狀、體征結(jié)合腦脊液改變，臨床診斷并不困難，但不典型病例因其臨床表現(xiàn)的多樣性和非特異性為該病的早期診斷帶來了很大困難，也是該病誤診、漏診率升高的主要原因。

李鳳美［3］通過對(duì)臨床最終確診的216例化腦患兒癥狀特點(diǎn)分析后發(fā)現(xiàn)，化腦的臨床表現(xiàn)隨年齡分組各異，年齡越小癥狀越不典型。而典型的具有高熱、頭痛、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷、驚厥，伴明顯的腦膜刺激征陽性者則多發(fā)生在3歲以上兒童。嬰幼兒是該病的高發(fā)人群，但因其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，屏障功能差、補(bǔ)體功能低下等原因使其在發(fā)病早期多不具備典型的腦膜炎特點(diǎn)。張雷紅對(duì)在三甲醫(yī)院收治的160例29d～14歲化腦患兒臨床癥狀進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，＜1歲的嬰兒更多表現(xiàn)為驚厥、體溫不升、納差、嗜睡（68.5%）、面色改變、煩躁哭吵、易激惹（19.6%）、前囟飽滿／膨隆／張力高（52.2%）；另有以腹痛為主要表現(xiàn)者8例，原始反射減弱或消失3例，黃疸、共濟(jì)失調(diào)、失語、小便失禁各1例。疾病初期誤診11例（6.6%），5例為嬰兒，其中4例誤診為呼吸道感染，3例誤診為癲，誤診為敗血癥、顱內(nèi)出血、熱性驚厥、結(jié)核性腦膜炎各1例。不典型病例由于臨床表現(xiàn)不一，早期多以神經(jīng)系統(tǒng)以外癥狀為首發(fā)，加上部分臨床大夫經(jīng)驗(yàn)欠缺，缺乏早期及時(shí)識(shí)別而導(dǎo)致誤診病例明顯增多，賀艷萍［4］對(duì)二級(jí)醫(yī)院收治的30例新生兒化腦患兒分析后發(fā)現(xiàn)，敗血癥并化腦僅診斷為敗血癥9例，肺炎合并化腦僅診斷為肺炎3例，誤診為HIE 3例，高膽紅素血癥、敗血癥各3例，核黃疸、中毒性麻痹各1例，誤診時(shí)間最短2d，最長(zhǎng)10 d，誤診率高達(dá)70%。熊道學(xué)等［5］對(duì)0～3歲臨床確診的62例化腦患兒癥狀分析發(fā)現(xiàn)，不典型病例、以神經(jīng)系統(tǒng)外癥狀為主要表現(xiàn)者高達(dá)42%（僅以首發(fā)癥狀和不典型腦脊液改變比較保守的統(tǒng)計(jì)）。因此，如何早期識(shí)別、提高臨床診斷水平，從而減少誤診、漏診率是廣大臨床醫(yī)生面臨的重要任務(wù)之一，尤其對(duì)基層醫(yī)院更具有意義。

2 診斷要點(diǎn)

臨床上驚厥、顱內(nèi)壓升高通常被作為診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染較為有價(jià)值的線索之一，尤其是在同時(shí)伴發(fā)熱、嘔吐、嗜睡等具有神經(jīng)系統(tǒng)特異表現(xiàn)的時(shí)候，更有力支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能，但在臨床上，尤其對(duì)于小嬰兒，驚厥在疾病的早期很少出現(xiàn)，而且表現(xiàn)各異，容易被家屬和經(jīng)驗(yàn)尚淺的臨床大夫所忽視，嬰兒期因生理發(fā)育不完善造成顱內(nèi)壓升高癥狀出現(xiàn)較晚，甚至完全缺如，從而容易造成診斷線索的缺失。

當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度警惕化腦的可能：（1）患兒出現(xiàn)精神差、面色改變、納差、體溫不升、發(fā)熱、煩躁、嘔吐、睡眠增多、囟門緊張度與平日不同等癥中兩項(xiàng)以上者；（2）無明顯誘因持續(xù)發(fā)熱，常規(guī)治療效差者；（3）嬰幼兒首次出現(xiàn)高熱即發(fā)生驚厥，且不能用常見的高熱驚厥去解釋者，或癥狀與體征不一致的時(shí)候，一定要警惕該病的可能；（4）常見的感染性疾病，經(jīng)一般治療后恢復(fù)不理想者；（5）不明原因的頑固性嘔吐，伴精神差、嗜睡等；（6）有頭顱外傷史，脊柱中線發(fā)現(xiàn)孔竇畸形，或前驅(qū)有中耳炎、乳突炎、蜂窩組織炎等細(xì)菌感染史者；（7）如同時(shí)并發(fā)肺炎、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸等癥，還要注意不要被當(dāng)前并發(fā)癥所掩蓋，尤其是當(dāng)這些并發(fā)癥已成為目前的主要癥狀，但又不能用一元論去解釋所有臨床表現(xiàn)時(shí)要注意去偽存真，辨別主次；（8）凡是1歲以內(nèi)懷疑敗血癥的患兒一定要增加腰椎穿刺率以排除該病。不典型化腦因其癥狀的非特異性，使臨床通常需要借助輔助檢查方可確診，常做的檢查如下。

2.1 血常規(guī) 典型表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，分類以中性為主，但在嚴(yán)重感染或已經(jīng)過抗生素不規(guī)則治療后白細(xì)胞總數(shù)減少，而流感嗜血桿菌感染者則多伴貧血。

2.2 血培養(yǎng) 是明確病原菌的重要方法，雖然嬰幼兒培養(yǎng)陽性率較低，但其得到的致病菌在一定程度上可以間接代表腦脊液結(jié)果，尤其對(duì)于早期腦脊液變化不明顯者意義更大，因此，還應(yīng)該積極、反復(fù)去做。

2.3 降鈣素原（PCT） 作為一種正常人血清中存在的無激素活性的糖蛋白，已被臨床上作為區(qū)分細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染的重要指標(biāo)，有專家認(rèn)為其可以敏感反映化腦的治療效果，同時(shí)還可以區(qū)別病毒性腦炎。

2.4 腦脊液檢查 不典型化腦的腦脊液常規(guī)檢查變化可不明顯，相比之下腦脊液涂片及細(xì)菌培養(yǎng)更具有確診價(jià)值，但對(duì)于經(jīng)過抗生素治療的患兒，陽性率較低。近年來腦脊液16SRNA基因檢測(cè)［6］越來越受到關(guān)注，因其檢測(cè)技術(shù)不需細(xì)菌培養(yǎng)，短期內(nèi)即可完成且終點(diǎn)定量準(zhǔn)確，只要有細(xì)菌存在，均可檢測(cè)到，由于有不受抗生素影響的優(yōu)點(diǎn)，故可更準(zhǔn)確地明確病原，有利于早期診斷。

2.5 影像學(xué)檢查 傳統(tǒng)的CT及磁共振成為化腦的一項(xiàng)重要輔助檢查，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是MRI特殊序列的選擇性應(yīng)用，使其對(duì)腦膜的病變具有更高的敏感性和特異性。懷疑化腦，有條件者可做具有水抑制作用的FLIAR序列，則可更好地顯示腦膜炎癥病變的范圍和程度，為了解病情變化和評(píng)價(jià)預(yù)后提供了更可靠的診斷依據(jù)。

3 誤診原因分析

常見原因如下：（1）年輕父母無育兒經(jīng)驗(yàn)或年邁老人帶養(yǎng)患兒，對(duì)患病早期的細(xì)微變化觀察不詳細(xì)，容易忽視早期有價(jià)值的癥狀或體征，一旦被發(fā)現(xiàn)往往病情已較嚴(yán)重，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。（2）各種原因?qū)е禄X疑似患兒做腰穿延遲或不積極而失去了早期有價(jià)值的特征性變化。（3）感染性疾病只關(guān)注到單一病種而忽視了并發(fā)癥的存在。（4）專業(yè)知識(shí)積累欠缺限制了臨床診斷的思維，過于教條于課本，在出現(xiàn)典型化腦癥狀之前忽視了該病的可能，而導(dǎo)致一系列診療上的失誤。（5）過于依靠腦脊液等輔助檢查，在出現(xiàn)不典型的腦脊液改變時(shí)輕易就排除了該病，而未再?gòu)?fù)查腦脊液結(jié)果。（6）經(jīng)驗(yàn)尚淺的大夫可能在患兒入院時(shí)出現(xiàn)體格檢查不詳細(xì)、病史詢問不清等，或因患兒幼小，體檢不合作，出現(xiàn)一些假陰性或某些假陽性結(jié)果而造成診斷思路的轉(zhuǎn)移，未再詳細(xì)復(fù)查，將造成最終診斷的偏差。

不典型化腦臨床誤診病例較多，只有細(xì)微觀察和詳細(xì)體檢才有可能做到早診斷、早治療，這對(duì)改善化腦預(yù)后非常重要，因此，需引起我們廣大臨床兒科醫(yī)生的重視。

［1］Saez－Llorens X，McCrachen GH，Jr.Bacterial meningitis inchildren［J］.Lancet，2003，361：2 139－2 148.

［2］Grim Wood.Legacy of bacterial meningitis in infancy：Manychildren continue tosuffer functionally important deficits［J］.BMJ，2001，323：523－524.

［3］李鳳美 .嬰幼兒化膿性腦膜炎216例臨床分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2005，25（10）：37.

［4］賀艷萍 .新生兒化膿性腦膜21例誤漏診討論 ［J］.臨床誤診誤治，2011，24（4）：32.

［5］熊學(xué)道，姜建渝 .嬰幼兒不典型化膿性腦膜炎臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（13）：1 778.

［6］席加水，溫兆春 .常見小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與治療［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（47）：104－105.