糖尿病:一“失足”成千古恨

　　糖尿病不可怕，可怕的是其并發(fā)癥。而在所有并發(fā)癥中，足部潰瘍（下稱糖尿病足）是最常見的一種。糖尿病患者發(fā)生這種并發(fā)癥的幾率在20%左右，其中有相當數量的人會因此被截肢。
　　因此，對于糖尿病患者來說，防控糖尿病足顯得尤為重要。只有重視它，早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能避免造成“永失雙足”的悔恨。
　　
　　“爛腳”，讓他痛不欲生
　　
　　近日，河南省直第三人民醫(yī)院內分泌科病區(qū)，一名剛入院、75歲的“糖足”患者湯老大爺，經常從病床上摔下來。追問原因，老人說他是故意摔下來的，因為他痛不欲生。
　　老人患糖尿病多年，3年前，他的左足變黑潰爛，疼痛難忍，爛得僅剩下腳后跟時，老伴把他的爛腳掰下來，后來住院愈合，一年前右腳又破潰疼痛，這次住院又截掉半只腳，用他自己的話說，兩只腳都不能走路，自己受罪，還給家里人增加負擔，自殺的能力都沒有，只能選擇掉床摔死……
　　
　　在現(xiàn)實生活中，此類病例數不勝數。糖尿病患者所謂的“爛腳”，就是醫(yī)學上所說的糖尿病足。糖尿病足是糖尿病患者最嚴重的并發(fā)癥之一，在糖尿病患者群體中發(fā)病率約占20%，神經病變、血管病變、外傷等因素合并感染是引發(fā)糖尿病足的常見原因。
　　在臨床上，糖尿病患者常需承受高血糖之苦，長年累月導致下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管內易形成血栓并集結成塊，以致血管閉塞。由于腳部離心臟最遠，血管閉塞的影響也最容易在這里顯現(xiàn)，進而引起腳部水腫、發(fā)黑、壞死、腐爛，形成壞疽。
　　壞疽：組織壞死后因繼發(fā)感染或其他因素影響而呈現(xiàn)黑色、暗綠色等特殊形態(tài)改變。
　　神經病變導致的感覺遲鈍是造成糖尿病足的基礎。糖尿病患者因為神經末梢病變引起肢體麻木，從而造成感覺障礙，對冷熱、疼痛等各種感覺反應遲鈍。在這種情況下，患者對微小的病變很難察覺，腳部也極易受到燙傷、外傷的傷害。糖尿病患者出現(xiàn)感覺障礙之時，不經意感染也會直接導致糖尿病足的發(fā)生。如腳氣、腳磨破皮，甚至剪指甲時不小心碰破腳部皮膚，都有可能導致繼發(fā)感染并迅速擴散，并最終形成糖尿病足。
　　
　　糖尿病足高危因素
　　糖尿病病程 臨床資料顯示，病程越長糖尿病足發(fā)病率越高。病程超過13年的患者發(fā)生糖尿病足的危險比發(fā)病初期的患者增大2～5倍。
　　糖尿病控制狀況 與控制良好的患者相比，控制不好的患者發(fā)生糖尿病足的危險高2～4倍?？刂撇涣伎杉又貏用}粥樣硬化，使肢端血管腔變窄或閉塞，從而引起足部供血不足，易出現(xiàn)血栓形成，造成足部缺血、缺氧。
　　糖尿病合并癥 高血壓、下肢動脈病變是糖尿病常見合并癥，也是引發(fā)糖尿病足的高危因素。
　　年齡因素 年齡也是糖尿病足的高危因素。老年患者往往是糖尿病足的高危對象。研究表明，隨著年齡增長，機體抵抗力下降，修復能力減弱，但各種慢性并發(fā)癥，尤其是動脈粥樣硬化的發(fā)病率增高，從而促使糖尿病發(fā)病率隨之增高。
　　不良習慣 吸煙、喝酒也是糖尿病足的高危因素。吸煙引起血管痙攣并使血液黏稠度增高，加重肢端血管缺血、缺氧程度，一旦損傷極易引發(fā)糖尿病足。
　　損害因素 鞋底太硬，過于粗糙，經常穿緊身襪、褲，剪趾甲過深，足部受碰撞、損傷等，都可成為糖尿病足的發(fā)病因素，且往往是直接生成因素。
　　
　　認真檢查，早期發(fā)現(xiàn)
　　
　　劉大爺患糖尿病多年，由于一直自覺身體良好，vrqvzA2aT9yeYInY2AlYEA==基本上沒有接受過正規(guī)治療。一天散步時，李大爺腳底不小心被鐵釘扎傷，到附近的診所進行了簡單包扎，并吃了消炎藥，可一點也不見好，一周后被扎的左腳就出現(xiàn)嚴重感染，潰爛面越來越大。
　　“只是一個小釘子，哪知道會有這么嚴重??？”躺在病床上的劉大爺，時不時還會發(fā)出這樣的嘆息。
　　
　　和李大爺的想法類似，多數患者對糖尿病足這種并發(fā)癥不夠了解，直到腳部嚴重潰爛甚至面臨截肢時才想到去醫(yī)院就診，結果往往容易錯過最佳治療時間。所以，糖尿病患者一定要有足夠警惕，早期發(fā)現(xiàn)非常重要。
　　糖尿病足患者早期主要表現(xiàn)為慢性周圍血管和神經的并發(fā)癥。糖尿病患者隨著血管管腔狹窄，對組織的供血越來越少，可表現(xiàn)出一系列癥狀，包括下肢麻木、疼痛、行走距離越來越短，或是坐著不動時也會出現(xiàn)疼痛。而糖尿病患者足的早期神經病變，可表現(xiàn)為感覺喪失或異常，如四肢末端，特別是腳部的麻木，走路好像踩著棉花或有針刺感等。
　　以下檢查方法也可以幫助患者早日發(fā)現(xiàn)糖尿病足的跡象：
　　◆ 尼龍絲試驗
　　這種利用特制尼龍絲檢查患者感覺的方法簡單易行，花錢花時少，可以了解患者足部是否仍存在感覺。通常采用10克尼龍絲檢查法，即取1根特制的醫(yī)用10克尼龍絲（不同于普通尼龍絲，該檢查宜在醫(yī)院進行），一頭接觸患者的大足趾、足跟和前足底內外側，同時，用手按尼龍絲另一頭輕輕施壓，使尼龍絲彎曲?；颊呷裟芨械阶愕啄猃埥z，則為正常，否則為異常。不正常者要高度警惕糖尿病足的發(fā)生。
　　
　　◆ 下肢血管彩超
　　這項檢查是無創(chuàng)性的，跟腹部B超是一個原理，只是探頭不同。它可以反映從足動脈開始往上管腔的情況，如血管的阻塞情況、血流量的大小等，這是診斷糖尿病足早期很重要、準確率很高的檢查。
　　
　　◆ 踝肱指數（ABI）
　　踝肱指數的檢查非常簡單，就像量血壓一樣。我們平常量的都是胳膊的血壓，只要量血壓的時候加上一個小設備，把踝關節(jié)、腿上的血壓再量一量，然后把下肢的動脈壓做為分子，把胳膊上的動脈壓作為分母，得出的分值就是踝肱指數。這個指數越小越不好，越小就說明腿上有動脈硬化，腿上的血管變狹窄了。這是一種簡單、科學、準確的檢查方法，可以消除年齡、全身血壓及動脈壁硬化等因素對下肢血壓絕對值的影響，對早期發(fā)現(xiàn)病變十分有益。
　　美國糖尿病學會推薦：50歲以上的糖尿病患者或糖尿病史超過10年的患者應常規(guī)檢測ABI，以便早期診斷、早期預防、早期治療。
　　
　　“失足”不是唯一選擇
　　
　　70歲的劉老太是位老糖友。幾周前，她的雙腳開始發(fā)癢，還起了不少小水皰。她起初以為是腳氣，自己到藥店買了盒達克寧藥膏回家抹。幾天過去了，腳上的水皰不但沒消下去，有些甚至開始破裂、流水。后來腳部出現(xiàn)潰瘍，劉老太才匆忙去醫(yī)院。當醫(yī)生告訴她患的是糖尿病足時，劉老太頓時嚎啕大哭起來。原來，在她的印象中，糖尿病足的結局只能是截肢。
　　
　　糖尿病足傳統(tǒng)的治療方法是截肢，這不僅影響患者的生活質量，還給社會和患者家庭帶來巨大負擔，多數患者和家屬都不愿意接受。
　　其實，截肢只是針對部分嚴重的糖尿病足患者采取的不得已措施。糖尿病足患者該如何治療、是否要截肢，需綜合判斷，既要看局部表現(xiàn)，又要看全身綜合情況。在處理上，一定要強調局部和整體結合。
　　◆ 控制血糖，消除感染
　　就整體來講，首先要控制好高血糖，糖尿病足的發(fā)生會導致血糖控制難度的增加，多數患者需要使用胰島素。血壓、血脂、吸煙等可變因素的控制對傷口愈合可發(fā)揮積極的作用。
　　需要強調的是，感染是導致病灶擴大的主要原因，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，常需住院控制感染。這種情況下，應在血糖監(jiān)測的基礎上強化胰島素治療，使血糖達到或接近正常，同時加強抗炎和積極清創(chuàng)。表淺組織的感染與深部組織感染處理有所不同。原則上，應在細菌培養(yǎng)的基礎上決定用藥。
　　對于表淺的感染，可以采取口服廣譜抗菌素（例如頭孢霉素加克林霉素），不應單獨使用頭孢類或喹諾酮類藥物?？肆置顾乜梢院芎玫剡M入組織，包括很難透過的骨組織，口服治療可以持續(xù)數周。深部感染可以用上述相同的抗菌素，但是開始時應從靜脈給藥，以后再口服維持用藥數周（最長達12周）。深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。
　　
　　
　　◆ 減輕壓力，對癥處理
　　處理糖尿病足潰瘍的關鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力，可以通過特殊的矯形鞋子或足矯形器來改變。還要根據潰瘍的深度、面積大小、滲出物多少及是否合并感染，來決定換藥的次數和局部用藥。對于難以治愈的足潰瘍，可采用些生物制劑或生長因子類物質，如血小板衍生生長因子（PDGF）、表皮生長因子（EGF）等促進潰瘍愈合。
　　
　　◆ 血管造影，有效截肢
　　對因嚴重下肢缺血導致的糖尿病足潰瘍可考慮行血管重建手術，血管置換、血管成型或血管旁路術等可能使部分患者避免截肢。已發(fā)生壞疽且在休息時有疼痛及廣泛的病變不能手術者，則需要截肢，盡可能在膝以下截肢。
　　糖尿病足患者在截肢前最好做血管造影，以決定截肢平面，對于血管阻塞不是非常嚴重或沒有手術指征者，可以采取內科保守治療，運用擴血管和改善血液循環(huán)的藥物，如川芎嗪、阿司匹林等。截肢手術后的患者，要給予康復治療，幫助患者盡快利用假肢恢復行走，由于一側截肢后，另一側發(fā)生潰瘍或壞疽的可能性很大，因此對患者加強足保護教育很有必要。
　　
　　防患未然，預防為先
　　
　　通過前面的介紹，我們不難看出，目前，糖尿病足的治療只能控制病變的發(fā)展，并不能將之根除，甚至還有相當部分的截肢患者需要面臨再次截肢的可能。因此，想要遠離糖尿病足，最好的方法就是時時刻刻注意預防，防患于未然。
　　預防糖尿病足，可以從以下3方面去做：
　　☆ 時刻注意血糖控制，嚴重者要使用胰島素。控制好高血糖，是預防出現(xiàn)各種并發(fā)癥的必要條件。
　　☆ 注意飲食安全。糖尿病患者在飲食上要做到“六個不”，即不甜、不咸、不膩、不辣、不煙、不酒。
　　不吃血糖指數高的甜食，還有吃起來并不太甜但卻常能引起餐后血糖明顯升高的食品，如土豆（尤其是炸土豆）、毛芋頭、山芋、紅薯、地瓜、藕等。
　　做菜應少放鹽，吃得過咸不但可引起血容量增加而致血壓升高，加重腎臟、眼底及心臟負擔，促使或加重血管并發(fā)癥，而且還能激活和促進小腸內葡萄糖分解酶的活性，使糖的吸收加快，導致餐后血糖上升。
　　不吃油膩的食物，特別是含有較多動物油脂的食物。
　　盡量不吃辛辣刺激性食物。
　　還要做到不吸煙，盡量不喝酒，抽煙會破壞人的血管，加重或引起胰島素抵抗，危害神經系統(tǒng)功能及能力，降低免疫力和影響呼吸系統(tǒng)功能。酒精在體內要由肝臟來解毒。糖尿病患者由于糖代謝紊亂，不能像正常人那樣在肝臟內貯存葡萄糖，所以肝臟解毒能力較差。
　　☆ 密切注意減少腳部感染。某些創(chuàng)傷，如不合腳的鞋擠壓、局部出現(xiàn)雞眼處理不當、襪子縫線的摩擦、皮膚外傷等，均可造成感染。感染雖然不是糖尿病足的唯一發(fā)生因素．卻會使糖尿病足的損害進一步加重。
　　
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　　蛆蟲療法
　　
　　蛆蟲療法治療糖尿病足潰瘍，是把活蛆蟲放在難治性潰瘍創(chuàng)面的治療方法，包括糖尿病足壞疽的創(chuàng)面處理。和傳統(tǒng)的糖尿病足潰瘍治療相比，蛆蟲清創(chuàng)見效更快更好，不會吃周圍的健康組織，可進入到外科手術都難以達到的深部創(chuàng)面。蛆蟲還具有抗感染作用，尤其對多種抗生素耐藥的金黃色葡萄球菌，可使感染得到更快的控制。此外，蛆蟲可產生多種生長因子、促進潰瘍愈合。綜合各國研究結論，蛆蟲療法前景廣闊，在將來有可能成為治療糖尿病足潰瘍的主要方法之一。國內已有部分醫(yī)院開展此種療法。
　　
　　干細胞移植治療糖尿病足
　　
　　干細胞移植治療糖尿病足，就是在傳統(tǒng)內科、外科治療的基礎上，運用組織工程學的原理進行創(chuàng)新，把自體干細胞移植到患者下肢，使干細胞分化，重新恢復血液循環(huán)，最大程度地減輕患者痛苦，減少截肢和再截肢，挽救糖尿病足患者的生命。目前國內已有多家醫(yī)院開展此項技術。
　　
　　糖友冬季護足要點
　　☆ 勤測血糖。冬季活動量相對少，節(jié)日多，應酬多，血糖容易有波動。
　　☆ 勤測血壓。冬季寒冷，血壓容易上升，會有腦卒中發(fā)生的危險，且會加重動脈粥樣硬化（包括下肢血管）。
　　☆ 加強下肢和足部的保暖，防凍傷。尤其是原先有下肢血管供血不足的糖尿病患者?！?保暖以穿厚棉褲、棉襪、棉鞋為主，千萬不能用電熱毯、熱水袋等取暖設施。
　　☆ 每天洗腳1～2次，每次15～20分鐘。洗腳前，先檢查腳部有無破潰、紅腫，按順序由前向后，由外向內，特別注意趾縫間、足底等處的變化。洗腳時要控制水溫（35℃左右即可，最好不要超過37℃）。洗腳后，用毛巾仔細、輕柔擦干腳，包括趾縫間，涂上潤膚霜。
　　☆ 修剪腳趾甲應在洗腳后進行。這時趾甲較軟，易剪，不易造成損傷。