疏通血

　　手指割破了，大家都知道要止血；但血管“堵車”時(shí)，許多人往往不知所措。實(shí)際上，血管堵塞，就是血液的非正常凝固造成的，疏通血管，就是要對抗血液的凝固，簡稱“抗凝”。
　　血管“堵車”是冠心病、腦中風(fēng)、靜脈血栓等多種嚴(yán)重疾病的元兇。隨著心腦血管病發(fā)病率逐漸上升，抗凝，已越來越被人們熟悉；抗凝藥物，也受到越來越多的重視。
　　
　　血液有其重要的生理作用，為駕馭它，人體組建了“兩套班子”，兩者同心協(xié)力，使血液維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)——出血時(shí)，凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，血液會(huì)在破口處凝固，阻止進(jìn)一步出血；血液變稠時(shí)，抗凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，阻止血管被凝血塊堵塞。一旦這種平衡狀態(tài)破壞，便可出現(xiàn)血栓、栓塞、血管內(nèi)凝血等疾病。這時(shí)，可能就需要抗凝血藥出場，阻止血液在血管里“堵車”。
　　
　　抗凝：好處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)
　　抗凝藥有助維持血液正常流動(dòng)，發(fā)揮抗凝、調(diào)血脂、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)作用。
　　不過，很多治療都是有利有弊，如何取舍需要根據(jù)病情入手?？鼓幈旧聿惶犞笓]，不僅合理劑量難以一次找準(zhǔn)，也不能想停就停。抗凝藥用量不足，起不到抗凝作用，導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增大；服用過量，又會(huì)出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便、胃潰瘍、月經(jīng)量多或時(shí)間延長，嚴(yán)重出血以胃腸道出血最為常見，需要輸血和外科治療。
　　盡管抗凝不慎可能引起出血等危險(xiǎn)后果，但總體而言，抗凝獲益更大。實(shí)踐證實(shí)，房顫、高血壓、糖尿病、心絞痛、急性冠脈綜合征、60歲以上心臟瓣膜置換術(shù)后患者以及許多外科手術(shù)前后，都應(yīng)積極抗凝，防止血栓形成或復(fù)發(fā)。但要警惕，癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、嚴(yán)重慢性酒精依賴（酒癮太大）且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍、大便潛血陽性的隱匿性出血、顱內(nèi)出血病史、頭部外傷后和長期用非甾體類抗炎藥物等患者，則不宜接受抗凝治療。
　　
　　警惕，抗凝也是“雙刃劍”
　　對于用藥，“有效、安全，一個(gè)都不能少”，患者的這個(gè)愿望，目前還難以實(shí)現(xiàn)，尤其是抗凝藥物，需要嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。那么，抗凝藥物包括哪些？它們的使用有什么注意的方面呢？這里，就幾個(gè)主要抗凝藥物介紹如下——
　　
　　肝素——抗凝先鋒
　　包括肝素與低分子肝素等，它們直接發(fā)揮抗凝作用，在體內(nèi)外均有抗凝作用。
　　普通肝素多用于預(yù)防較高風(fēng)險(xiǎn)的住院患者發(fā)生靜脈血栓，以及中風(fēng)和心臟手術(shù)的抗凝治療。療效比較確切，起效比較迅速，靜脈注射可即刻發(fā)揮抗凝作用。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意是否存在抗凝禁忌證，劑量宜個(gè)體化，有條件者最好采用微量泵持續(xù)靜脈泵入，開始1000單位/小時(shí)，以后再作調(diào)整。主要不良反應(yīng)是出血，需要定期監(jiān)測，患者極不方便，可能造成出血并發(fā)癥增加，重者可致胃腸道甚至顱內(nèi)出血。
　　低分子肝素優(yōu)勢是使用比較方便，具有皮下注射吸收完全、不良反應(yīng)小和一般不需要監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)，出血并發(fā)癥比普通肝素少，妊娠期婦女亦可使用。主要不良反應(yīng)有出血，注射部位淤點(diǎn)、淤斑，血小板減少等，一般不需特殊處理，嚴(yán)重者可用魚精蛋白對抗。本品不同產(chǎn)品規(guī)格不同，使用前務(wù)必仔細(xì)閱讀說明書。
　　其他此類藥還有類肝素、抗凝血酶Ⅲ等，其中前者主要用于腦血栓、腦栓塞、血脂異常、冠心病等的治療，后者主要用于防治急性血栓、先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥。
　　
　　華法林——用時(shí)需監(jiān)測INR
　　華法林是房顫、心臟換瓣手術(shù)等抗凝治療中最為常用的藥物，它的抗凝作用受遺傳和環(huán)境因素影響很大，劑量過大易出血，劑量過小又沒作用，需要經(jīng)常抽血進(jìn)行監(jiān)測。華法林最常見的不良反應(yīng)是出血，如皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、胃腸道出血等，重者可有腦出血。一般沒有其他不良反應(yīng)，但需要監(jiān)測INR。
　　該藥口服后很快自腸道吸收，用藥后20～30小時(shí)顯效，3～5天后達(dá)最大抗凝效果。通過胎盤可能產(chǎn)生致畸作用，因此不宜用于孕婦。老年人對華法林較敏感，可能產(chǎn)生過度反應(yīng)，也要慎用。
　　華法林是中效抗凝藥，具有抗凝和抗血小板聚集的雙重作用，主要用于防治靜脈血栓、肺栓塞、風(fēng)濕性心臟病、心瓣膜修補(bǔ)或換置人工瓣膜后，房顫、心臟暫時(shí)性缺血發(fā)作等。此類藥物還雙香豆素、雙香豆素乙醋、環(huán)香豆素等。自20世紀(jì)40年代問世以來，因其價(jià)格便宜，口服效果好等優(yōu)勢，一直廣泛應(yīng)用于臨床預(yù)防血栓栓塞性疾病，以及高?；颊哳A(yù)防急性心梗、腦卒中、再梗死等。
　　既然是抗凝藥，如果使用不當(dāng)，必然造成血液凝固障礙，進(jìn)而引發(fā)出血的危險(xiǎn)，這也是很多患者心中的隱憂。其實(shí)，口服華法林引起腦出血幾率非常低，出血事件與INR增高及年齡增高有關(guān)，75歲以上老年患者出血發(fā)生率稍有增加。對于血栓高危患者，應(yīng)綜合評估服藥后獲益（減少栓塞）和風(fēng)險(xiǎn)（嚴(yán)重出血）的比例，應(yīng)當(dāng)清楚的是，血栓栓塞和出血事件（腦出血除外）的重要性并不相同，輕、中度出血對患者造成的傷害總體上小于血栓栓塞。
　　華法林的需要?jiǎng)┝看嬖谳^大種族差異，亞洲人平均劑量為3毫克。對華法林天然耐藥的患者為達(dá)到理想抗栓效應(yīng)，通常需要應(yīng)用常規(guī)劑量的5～20倍。為了達(dá)到理想的抗凝效果，并最大限度地降低出血可能，患者應(yīng)定期至醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測化驗(yàn)INR，根據(jù)醫(yī)生意見調(diào)整用藥。如需新增或停用某種藥物，或生活飲食習(xí)慣發(fā)生改變時(shí)，都應(yīng)增加監(jiān)測INR的次數(shù)，及時(shí)調(diào)整華法林的給藥劑量或是調(diào)整生活習(xí)慣，以避免不必要的出血或血栓形成，達(dá)到滿意抗凝效果。
　　
　　阿司匹林——防治兼?zhèn)?br/>　　阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中的發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為華法林的抗凝治療作用較阿司匹林理想，但阿司匹林較安全，服用方便，價(jià)格低廉，整體費(fèi)用只有華法林的15％，特別是對于75歲以上不適宜接受華法林治療的患者，可考慮接受阿司匹林。其預(yù)防作用與劑量密切相關(guān)，長期應(yīng)用抗血小板藥阿司匹林、氯吡格雷與抗凝藥華法林時(shí)，應(yīng)將劑量調(diào)至最低，推薦使用75毫克～100毫克/天。常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉等，偶爾可有皮膚黏膜出血和過敏反應(yīng)。
　　
　　氯吡咯雷——支架搭檔
　　適用于血管支架植入術(shù)后、有過近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗死和確診外周動(dòng)脈疾病的患者，可減少心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡的概率。推薦劑量為每天75毫克，每天1次，與食物同服不受影響。對于老年患者和腎病患者不需調(diào)整劑量。主要不良反應(yīng)是白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、皮膚黏膜出血、皮疹等，同時(shí)會(huì)延長出血時(shí)間，對于有傷口、易出血的患者應(yīng)慎用。應(yīng)用氯吡咯雷時(shí)，宜注意避免與肝素、華法林、非類固醇類抗炎藥（如阿司匹林）合用。手術(shù)前和服用其他新藥前，患者應(yīng)提醒醫(yī)生他們在服氯吡格雷。
　　
　　利伐沙班——希望之星
　　這是在國外應(yīng)用較廣泛的藥物，用于擇期髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)成年患者，也可顯著降低心房纖顫患者發(fā)生中風(fēng)等病危險(xiǎn)。該藥吸收迅速，給藥后2～4小時(shí)即達(dá)到血藥濃度峰值，使用更安全，與食物同服不受影響。推薦劑量為口服10毫克，無需根據(jù)年齡、性別、體重和種族調(diào)整劑量，每日一次給藥，且不必要常規(guī)凝血功能監(jiān)測。
　　試驗(yàn)結(jié)果顯示，利伐沙班在降低心房纖顫患者發(fā)生腦中風(fēng)和其他部位栓塞的效果優(yōu)于華法林，并且安全性良好，無需監(jiān)測、無需調(diào)整劑量，不受食物影響，方便患者服用，有替代華法林的趨勢。其主要不良反應(yīng)是可能會(huì)造成出血和貧血，以及惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀，目前尚無對抗利伐沙班藥效的特異性解毒劑，因此有明顯活動(dòng)性出血、凝血異常的肝病患者、孕婦及哺乳期婦女禁用。
　　
　　【小知識】
　　INR，即國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，它是反映血液凝固情況的一個(gè)指標(biāo)，服用抗凝藥的時(shí)候常用它來指導(dǎo)用藥的劑量。中國人INR的參考指標(biāo)為2.0～3.0，低于2，說明藥物沒有發(fā)揮抗凝、抗血栓的作用；如果高于3，出血危險(xiǎn)又會(huì)增加。
　　
　　
　　>>鏈接
　　服用華法林，飲食有講究
　　華法林能否完全發(fā)揮作用還要看一些食物的“臉色”。含有水楊酸鹽、香豆素等抗血小板活性物質(zhì)的天然藥物和食物，如當(dāng)歸根、茴香、阿魏、芹菜、洋甘菊、甘草、蕓香以及菠蘿、丁香、洋蔥和郁金香等，與華法林合用均可使INR增加，使華法林作用增強(qiáng)；大蒜、姜和銀杏可抑制血小板聚集，與華法林合用，增加出血危險(xiǎn)。芒果汁可使INR值升高。番木瓜蛋白酶與華法林合用可使INR增高，抗栓作用增強(qiáng)。鱷梨、豆奶、海藻等通過不同途徑，可減弱華法林的抗栓作用。另外，長期攝入大量富含維生素K的食物，都會(huì)減弱華法林的作用。含有維生素K的食物有動(dòng)物肝臟、酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜、豆奶、綠茶等，尤以扁豆、綠茶、海藻、菠菜內(nèi)含量高。相反，維生素E則可增強(qiáng)華法林的抗栓作用。而吸煙嗜酒等不良習(xí)慣也對INR有較大影響。
　　由于很多藥物和食物都可以影響華法林的藥效，長期接受口服華法林進(jìn)行抗凝治療的患者在治療過程中，應(yīng)盡量減少合用藥種類，并注意飲食結(jié)構(gòu)。此類患者對飲食中維生素K的變化非常敏感，應(yīng)注意避免長期大量攝入富含維生素K的食物。不過，禁忌攝入含維生素K的食物是沒有必要的，重要的是保持穩(wěn)定的膳食結(jié)構(gòu)。
　　
　　抗凝藥，心腦血管病的福音
　　抗凝藥在心腦血管病中有廣泛應(yīng)用，如——
　　◇冠心病尤其是心絞痛、心肌梗死。為預(yù)防心肌梗死后左室附壁血栓形成，華法林治療應(yīng)持續(xù)3個(gè)月。
　　◇風(fēng)濕性二尖瓣病變風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變出現(xiàn)心房纖顫（慢性或陣發(fā)性）后，血栓栓塞并發(fā)癥增加3～7倍。其中80％發(fā)生于心房纖顫，33％發(fā)生于心房纖顫后的1月內(nèi)，66％發(fā)生于12個(gè)月內(nèi)，而且第1次栓塞后，再發(fā)生心房纖顫可能再次栓塞。抗凝治療的信號為：心房纖顫或巨大左房的竇性心律，存在心衰，原有系統(tǒng)栓塞史者均需用華法林長期抗凝治療。
　　◇心臟更換機(jī)械瓣后更換機(jī)械瓣術(shù)后6小時(shí)靜脈滴注肝素抗凝，慢性長期抗凝用華法林加小劑量腸溶阿斯匹林，也可單用華法林治療。
　　抗凝藥物在防治缺血性腦血管病（如中風(fēng)）中也有廣泛應(yīng)用。中風(fēng)是死亡和殘疾的主要原因之一，目前全球有超過5000萬例患者。中風(fēng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的長期偏癱、認(rèn)知功能損害、重大殘疾。此外，像房顫、心源性栓塞、大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中、椎基底動(dòng)脈阻塞、動(dòng)脈夾層、靜脈血栓形成、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）或進(jìn)展性卒中等，也都需要抗凝治療。
　　
　　別讓“仇家”相見
　　抗凝治療更多的是強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化，定期去醫(yī)院檢測凝血時(shí)間，以便及時(shí)調(diào)整用量。需要注意的是，胺碘酮、雄激素類，紅霉素、巴比妥類、利福平等藥物，可能會(huì)在體內(nèi)與抗凝藥“打架”，影響到抗凝藥效。因此，在抗凝治療過程中應(yīng)盡量避免與這些藥物同時(shí)使用。需要警惕的是，癡呆、慢性腎功能衰竭、貧血、顱內(nèi)出血病史、頭部外傷后和長期用非甾體類抗炎藥物等患者，不宜接受抗凝治療。
　　另外，患者生活要有規(guī)律，鍛煉要循序漸進(jìn)，以運(yùn)動(dòng)后不感到疲勞為標(biāo)準(zhǔn)。對于飲食方面，一般不予限制，但不能飲酒，特別應(yīng)嚴(yán)格控制富含維生素K的食物，如菠菜、花菜、西紅柿、胡蘿卜、豬肝的攝入量。
　　
　　編后：在腦血管病“大行其道”的今天，抗凝已經(jīng)成為必不可少的防治手段之一。抗凝藥的選用雖然相對專業(yè)，但大家也該具備一定的基礎(chǔ)知識，即使不要求自行具備選藥能力，至少在生活中要避免“大意失荊州”，避免食物等拖住抗凝藥的后腿。