制度偏好差異與醫(yī)藥分業(yè)的困境

陳富良，吳曉云

（1.江西財經大學 a.經濟學院；b.產業(yè)經濟研究院，江西 南昌 330013）

制度偏好差異與醫(yī)藥分業(yè)的困境

陳富良1a，吳曉云1b

（1.江西財經大學 a.經濟學院；b.產業(yè)經濟研究院，江西 南昌 330013）

醫(yī)藥企業(yè)和患者集團對醫(yī)藥分業(yè)有強烈的制度偏好，是推動改革的主導力量。但由于其在制度體系中的地位以及自身特點等原因，對政策制定的影響力較弱。而處于政策制定核心地位的中央部門，由于過于強調爭取和維護本部門利益，對醫(yī)藥分業(yè)制度安排難以達成一致意見，無法形成統(tǒng)一的方案，致使我國的醫(yī)藥分業(yè)改革進程陷入停滯。要推進改革，實現徹底的醫(yī)藥分業(yè)，需要協(xié)調各集團的利益，并構建各集團能夠實現有序博弈的制度平臺。

醫(yī)藥分業(yè)；制度偏好；困境

一、引言

市場化改革以來，我國醫(yī)療費用的增長速度快于人均收入的增長速度，超過了廣大群眾的經濟或心理承受能力，天價藥品、天價藥單不斷涌現?！翱床≠F、看病難”使得1/3的人群應就診而未就診，應住院而未住院，“因病致貧”、“因病返貧”無時無刻不威脅著人們的正常生活。而醫(yī)藥產業(yè)卻陷入了企業(yè)規(guī)模小、數量多、產品低水平重復、創(chuàng)新能力弱的惡性循環(huán)。經過多年的探索，我國逐漸認識到現行醫(yī)藥合業(yè)體制是產生上述問題的制度性根源。從1997年起，主管部門開始研究醫(yī)藥分業(yè)改革，在《中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確提出了醫(yī)藥分業(yè)的設想。2000年，原國家體改委等八部委聯(lián)合下發(fā)國務院批復的《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革指導意見》，明確提出了醫(yī)藥分業(yè)改革的方案，改革進入了實際性操作階段。2002年，國務院下文選取西寧市、青島市、柳州市3個具體城市進行改革試點，明確指出試點的基本任務是以門診藥房與醫(yī)院脫離為切入點，切斷醫(yī)院與藥品經營企業(yè)的經濟利益聯(lián)系。從國家提出醫(yī)藥分業(yè)到現在，不少地方紛紛進行改革，但到目前為止，全國還沒有形成一個統(tǒng)一的方案。是什么原因造成現在的狀況，為什么一項利國利民的政策如此難產，不得不讓人深思。

二、文獻回顧

國內學者在探討我國的醫(yī)藥分業(yè)問題時，大都是從分業(yè)能否解決我國醫(yī)療衛(wèi)生領域的現實問題以及配套制度是否完善的角度分析醫(yī)藥分業(yè)改革的必要性、可行性及難點問題。如，蘇新（2004）認為醫(yī)藥分業(yè)后，醫(yī)院利潤會減少一半甚至更多，面臨破產，嚴重影響衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。[1]黃啟達和楊修元（2009）認為我國目前還不能像發(fā)達國家那樣實行醫(yī)療費的全額撥付，目前只能是在國家增加投入的基礎上，允許醫(yī)院保留部分創(chuàng)收，實行“醫(yī)藥分業(yè)”，靠提高勞務價格來補償醫(yī)務人員的工資福利和促進醫(yī)院的發(fā)展，目前是不現實的。[2]也有大量專家學者持不同的觀點，他們認為醫(yī)藥分業(yè)對解決我國藥價虛高、醫(yī)療行業(yè)不正之風、民族制藥產業(yè)發(fā)展等問題意義重大，但醫(yī)藥分業(yè)不是一分了之，必須有相關配套改革到位，包括政府對醫(yī)院的財政補償機制、醫(yī)療保險制度的完善、藥品定價與質量監(jiān)管等，如張仁偉和胡善聯(lián)（2000）、豐雷和孫林巖（2006）、胡雨和周斌（2008） 等。[3-5]另外，還有一部分學者通過對各地醫(yī)藥分業(yè)改革之后的運行效果進行評價，以此探討我國醫(yī)藥分業(yè)改革存在的問題，如田道元（2008）、肖錦鋮 （2008)、孫玉國 （2009） 等。[6-8]

目前關于醫(yī)藥分業(yè)問題的研究成果較多，但是對于我國醫(yī)藥分業(yè)改革的進程為何如此緩慢，改革的效果為何差強人意，則很少有人進行深入研究。通過分析這些專家學者的身份我們發(fā)現，支持改革的大都是醫(yī)藥企業(yè)的管理人員、高等院校等科研單位的研究人員；而反對改革的則主要是醫(yī)院工作人員及醫(yī)學院的學生，利益相關者的利益訴求在醫(yī)藥分業(yè)改革的爭辯中表現得淋漓盡致。反觀國外學者對此類問題的研究，大多是從利益集團角度進行分析。如，Soonman Kwon（2005）認為醫(yī)療保障的改革不僅要考慮政策設計，還要考慮實施戰(zhàn)略，尤其是涉及到既得利益集團利益范圍的時候。[9]Bong-Min Yang和Jay P.Bae（2001）通過對經濟激勵機制的分析，認為在韓國醫(yī)藥分業(yè)過程中，利益集團起了很大作用，醫(yī)師集團的抗爭雖然沒有阻止改革的實施，但是它改變了醫(yī)藥分業(yè)政策的初始設計，對改革的效果產生了直接影響。[10]Adam Wagstaff（2005）認為韓國和中國臺灣醫(yī)藥分業(yè)改革失敗的共同之處在于對醫(yī)療提供者的讓步，使得激勵機制沒有改變，從而節(jié)約成本的目標無法實現。[11]

按照新制度經濟學的理論，制度變遷實質上是經濟利益關系的重新調整。利益集團是制度變遷的行動主體，不同利益集團的行為共同影響著制度的變遷與演進；[12]而絕大多數制度是非中性的。[13]社會制度作為一種公共品，在制度變遷過程中，有些集團會從中受益，有些集團會因此受損。一般來說，受益集團會支持制度變遷，成為制度變遷的推動者；受損集團會抵制制度變遷，成為制度變遷的阻礙者。但利益集團對制度變遷的影響最終要通過政府的作用來實現。政府是制度性資源的壟斷者，可以運用其政治強制性地位確立一種制度安排并使其獲得權威性。但是政府組織也不是鐵板一塊，它是由職責、權限劃分形成的縱向層級、橫向職能部門的權責體系，是一個包含各地區(qū)、各部門局部利益的利益綜合體。政府集團的這種雙重屬性，決定了它在制度供給中既要顧及大多數人的利益，實現社會福利凈增長，以獲取廣泛的政治支持；又要兼顧部門利益，實現部門利益的平衡。在我國的醫(yī)藥分業(yè)改革進程中，利益集團在改革過程中起了什么樣的作用？我國各地的醫(yī)藥分業(yè)改革效果不佳，而真正統(tǒng)一有效的改革方案設計又如此難產，是否與利益集團有關？本文擬從利益關系角度分析我國醫(yī)藥分業(yè)改革的困境及出路，以深化對我國醫(yī)藥分業(yè)改革問題的認識，并進一步為我國醫(yī)藥分業(yè)改革提供理論依據與實踐指導。

三、不同利益集團的制度偏好

我國自市場化改革以來，利益主體由一元化向多元化發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生領域利益集團分化也逐漸顯現。由于醫(yī)藥分業(yè)改革涉及藥品利益在生產、流通、消費等環(huán)節(jié)的重新分配，涉及不同群體利益的重新調整，因此，在改革中不同利益集團的制度偏好主要表現在：

表1 不同利益主體對醫(yī)藥分業(yè)改革的態(tài)度

1.醫(yī)療機構

在醫(yī)藥合業(yè)制度下，醫(yī)療機構的收入主要由財政補貼、醫(yī)療服務收費、藥品收入三部分組成。在我國財政補貼較少、醫(yī)療服務收費較低的情況下，藥品收入對醫(yī)療機構的生存和發(fā)展意義重大。由于全國80%以上的藥品都經由醫(yī)療機構銷售給患者，使得醫(yī)療機構在藥品購銷中占據絕對主導地位。在藥品市場嚴重供大于求、競爭激烈的情況下，醫(yī)療機構不僅可以憑借壟斷地位繞過藥品公開集中招標采購價格的約束與醫(yī)藥企業(yè)進行“二次議價”，獲取更多的收益，而且還可以通過尋租獲取較多的灰色收入。醫(yī)療機構采購藥品，包括院長、分管副院長、藥劑科主任、臨床科室主任、藥品采購人員、臨床醫(yī)生、財務室等都是醫(yī)藥企業(yè)公關的對象，而門診醫(yī)生收受開單提成也是行業(yè)內的潛規(guī)則。如果實行醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)療機構在藥品流通中的壟斷地位將被打破，醫(yī)療機構及醫(yī)生的收入將會大大減少，這必然遭到他們的強烈反對。再者，在醫(yī)療機構中還有藥師群體。在屬于事業(yè)單位的醫(yī)療機構中工作，他們能夠享受到較好的福利待遇，并且完備的職稱評定體系也為他們提供了良好的職業(yè)發(fā)展前景。如果實行分業(yè)，他們將成為社區(qū)藥店的員工，不再享有事業(yè)編制，其福利待遇、發(fā)展前途將會受到影響。因此，醫(yī)療機構中的醫(yī)生、藥師群體，他們都反對醫(yī)藥分業(yè)。

2.醫(yī)藥企業(yè)

我國藥品生產企業(yè)和流通企業(yè)規(guī)模小、數量多，產品同質化嚴重，競爭激烈。在醫(yī)藥合業(yè)制度下，醫(yī)藥企業(yè)一方面承受著外國實力雄厚的醫(yī)藥企業(yè)競爭的沖擊；另一方面要遭受醫(yī)療機構對其利潤的無限度擠壓。因此，藥企集團是醫(yī)藥分業(yè)制度堅定不移的支持者，也是重要的推動者。他們希望通過醫(yī)藥分業(yè)，打破醫(yī)療機構在藥品購銷中的壟斷地位。這樣醫(yī)藥流通領域市場的競爭會回到正常的軌道上來，質量好、價格低的產品能夠贏得更多銷量。有競爭優(yōu)勢的制藥企業(yè)可以有更多的利潤空間及精力用于增強研發(fā)能力，進行產品創(chuàng)新，進一步增強企業(yè)的差異化優(yōu)勢，提高國際競爭力。醫(yī)藥流通企業(yè)則可以通過整合，改變目前“小而散”的現狀，形成大型醫(yī)藥流通集團，依靠廣泛而專業(yè)的分銷網絡，增強物流配送能力、產品保證能力、客戶服務能力等，實現規(guī)模效益。醫(yī)藥分業(yè)后，大量的處方從醫(yī)療機構釋出，藥店成為藥品零售的主渠道，其獲利能力將會增強。因此，醫(yī)藥企業(yè)是醫(yī)藥分業(yè)制度的強烈偏好者。

3.患者

患者尤其是不享受醫(yī)保的自費患者是現行醫(yī)藥合業(yè)制度的最大受害者，流通過程中所有交易費用最后都轉嫁給了患者，患者是虛高藥價的最終承擔者。不僅如此，醫(yī)療機構在利益激勵下出現的大處方、藥品濫用行為在增加患者用藥負擔的同時，還直接侵害著患者的身體健康。[14]制藥企業(yè)為降低成本而偷工減料的行為，也使患者隨時面臨著假藥、劣藥的威脅，健康安全進一步受到影響。因此，對于患者來說，如果實行醫(yī)藥分業(yè)，切斷醫(yī)生與藥品的經濟利益聯(lián)系，實現醫(yī)生的合理處方、合理用藥，并形成藥師對醫(yī)生用藥的監(jiān)督機制，將會使患者的用藥安全得到保證。并且，當醫(yī)療機構和醫(yī)生的收入與藥品脫鉤以后，其收入多少將主要取決于醫(yī)療服務的數量和質量，醫(yī)療機構之間形成以提高醫(yī)療服務質量為手段的競爭，患者將享受到高品質的醫(yī)療服務。因此，患者也是醫(yī)藥分業(yè)制度的支持者。

4.政府

藥品規(guī)制部門在醫(yī)藥合業(yè)制度下，其規(guī)制效力大大縮減。醫(yī)藥企業(yè)向藥監(jiān)部門申報新藥，如果藥監(jiān)部門審批嚴格，在我國新藥創(chuàng)新機制缺乏的情況下，很多企業(yè)將不會過關，這將影響一個產業(yè)的生存發(fā)展；如果放松審批條件，則市場上產品同質化現象繼續(xù)存在，惡性競爭難以避免。國家發(fā)改委迫于公眾壓力降低藥價，但每一次降價都會有一批質優(yōu)價廉的藥品從藥品名單中消失，而且公眾感受到的卻是藥品價格仍以高于收入增長的速度在增長。虛高的藥價、不合理的大量用藥不僅造成了國家衛(wèi)生支出的日益增長，而且阻礙了醫(yī)療保障“低水平、廣覆蓋、可持續(xù)”目標的實現，加劇了收入分配的不均衡。工商行政管理部門致力于藥品購銷中商業(yè)賄賂等不正當行為的監(jiān)督檢查，但對醫(yī)療機構與藥企的合謀行為一籌莫展，醫(yī)藥衛(wèi)生領域不正之風有增無減。但另一方面，在醫(yī)藥合業(yè)制度下，醫(yī)療機構能夠獲得維持生存、發(fā)展所需要的穩(wěn)定收入，政府可以減輕財政負擔。而且醫(yī)療機構盈利，政府及相關部門甚至還能從中獲取一定的收益，在有的地方就出現了“醫(yī)院反哺政府”的現象，政府從大型醫(yī)院中提取部分收益用于發(fā)放政府公務員工資或者發(fā)展本地經濟，醫(yī)院名副其實地成為政府下屬的實體經濟部門。政府作為公共利益的代表，有責任也有義務為社會上大多數人謀福利；而對醫(yī)藥合業(yè)制度產生的社會經濟問題，政府也不能坐視不管。可以說，在醫(yī)藥分業(yè)問題上，在多種力量的交織下，政府處于一種兩難的境地。

四、我國醫(yī)藥分業(yè)制度構建的困境

實踐中，我國各地的醫(yī)藥分業(yè)改革采取了“收支兩條線”、“藥房托管”、“藥房改建”、“藥房剝離”等不同模式。每一種模式的實施都是在維護醫(yī)療機構現有利益不受損的前提下進行，都沒有真正切斷醫(yī)生與藥品的經濟利益聯(lián)系。改革沒有改變原有的機制設計，以至于社會上發(fā)出了“警惕偽醫(yī)藥分業(yè)”的呼聲。造成這一狀況的原因是相關配套制度不健全，這是學界公認的事實。但是我們應該看到，單純局部地區(qū)的改革無法解決改革之后醫(yī)療機構的財政補償問題，需要中央層面在全國范圍內統(tǒng)籌安排，進行統(tǒng)一的制度設計。至于中央層面全國統(tǒng)一的醫(yī)藥分業(yè)改革方案為什么遲遲不出來，筆者認為根本原因在于利益集團博弈失衡。關于這一點，可從以下兩方面體現出來：

圖1 醫(yī)藥分業(yè)改革中的利益集團博弈

1.部門利益之爭阻礙醫(yī)藥分業(yè)改革進程

在我國，由于現行公共財政體制不健全，行政體制決策與執(zhí)行不分，相應制約監(jiān)督機制缺乏，以及中央政府在實踐中沒有完全落實職權法定原則，中央政府機構中部門利益問題日漸突出。職能部門在決策過程中多從自身角度出發(fā)，強調爭取和維護本部門的利益。而另一方面，我國的立法多是由這些具有相對專業(yè)信息優(yōu)勢的職能部門起草，公眾參與度低，立法制度的不完善進一步為部門利益上了合法化的保險，“權力部門化、部門利益化、利益法定化”已成為嚴重阻礙改革進程的絆腳石。

在醫(yī)藥分業(yè)改革的進程中，我們仍然能看到部門利益沖突的影子。具體來說，中央層面主要涉及五個部門的利益，分別是衛(wèi)生部、國家藥監(jiān)局（1998年到2008年與衛(wèi)生部分立）、人力資源和社會保障部、財政部、國家發(fā)展和改革委員會。這五個部委在利益訴求及對醫(yī)藥分業(yè)改革的影響表現為：

衛(wèi)生部在醫(yī)藥分業(yè)改革中處于優(yōu)勢地位，因為醫(yī)藥分業(yè)改革的核心在于對醫(yī)療機構的改革，醫(yī)療機構屬于衛(wèi)生部管轄范圍。由于衛(wèi)生部不愿意自己的權力被減弱，以至于它所擬定的分業(yè)方案名義上叫作醫(yī)藥分業(yè)，實則跟醫(yī)藥分業(yè)的邏輯恰恰相反。醫(yī)藥分業(yè)的目標是實現醫(yī)療服務領域及醫(yī)藥領域的充分競爭，消除醫(yī)療與醫(yī)藥之間的交叉補貼及尋租空間。但是，衛(wèi)生部所主張實行的“核定收支，以收抵支，超收上繳，差額補助”的收支兩條線分業(yè)方式，不但沒有切斷醫(yī)生與藥品的經濟利益聯(lián)系，還通過這種方式強化了衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構工作的干預，形成了醫(yī)療機構干部任命靠衛(wèi)生部門，收入交衛(wèi)生部門，支出要向衛(wèi)生部門請示的格局。而“政府重點辦好縣級醫(yī)院并在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，采取多種形式支持村衛(wèi)生室建設，大力改善農村醫(yī)療衛(wèi)生條件，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量”的規(guī)定，則將衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構管辦不分的控制權延伸到了基層醫(yī)療單位。鑒于醫(yī)藥合業(yè)所造成的廉價藥品退出市場的問題，衛(wèi)生部給出的方案是對基本藥物實行“由國家實行定點生產、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一使用”的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”制度。我們知道，廉價藥退出市場根本原因在于醫(yī)藥合業(yè)的體制弊端，是醫(yī)療機構不愿使用，而不是醫(yī)藥企業(yè)不愿生產、流通企業(yè)不愿配送。可見，這一方案的實施，不僅直接加深了衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療行業(yè)的介入，強化了醫(yī)療機構對行政主管部門的依賴，還使得促進醫(yī)療領域競爭的“管辦分開”更加不可能，對促進廉價藥的生產供應來說，無疑是“頭痛醫(yī)腳”。

國家藥監(jiān)局1998年成立，由原衛(wèi)生部下屬的藥政局和原國家經貿委下屬的國家醫(yī)藥管理總局合并而來。從時間上看，國家藥監(jiān)局的成立就在國務院提出醫(yī)藥分業(yè)改革之后的第二年。從這一點來看，國家成立藥監(jiān)局，有從體制上進行醫(yī)、藥分家，實現對醫(yī)、藥分別監(jiān)管的意圖。按照《藥品管理法》規(guī)定，藥品監(jiān)督管理部門依法對藥品的研制、審批、生產、經營、使用進行全面監(jiān)督。然而，在實際工作中，對藥品流通占80%以上、藥品使用中最重要的環(huán)節(jié)——醫(yī)療機構，藥監(jiān)局始終無法介入進行有效監(jiān)管，因為這是屬于衛(wèi)生部門管轄的范圍。由于衛(wèi)生部又不設藥品監(jiān)管部門，以至于近些年來醫(yī)療機構假藥事件頻頻發(fā)生。一旦出現假藥導致的醫(yī)療事故，首先被問責的則是藥監(jiān)局。因此，對于國家藥監(jiān)局來說，醫(yī)藥分業(yè)是符合其部門利益的，因為通過醫(yī)藥分業(yè)，它可以實現對藥品研制、審批、生產、經營、使用的全面監(jiān)管，從而改變工作中的被動狀態(tài)。

從其他部門來看，財政部負責醫(yī)藥衛(wèi)生的財政預算，要保證所出資金不至于被浪費掉。對于醫(yī)藥分業(yè)后醫(yī)療機構的補償問題，財政部門不愿意“補供方”，而希望能夠以“補需方”的方式補醫(yī)保。當然，這符合醫(yī)保部門即人力資源和社會保障部的利益。

人保部對醫(yī)藥分業(yè)改革持擁護的態(tài)度，因為醫(yī)藥合業(yè)制度不僅造成了藥價虛高，加大了醫(yī)保的支付費用，致使醫(yī)療保障實現社會全覆蓋的目標難以實現，而且醫(yī)療機構對參保人員與非參保人員實行的交叉補貼行為，致使醫(yī)保部門無法對醫(yī)療機構所開出的醫(yī)療醫(yī)藥費用實行有效地約束。因此，人保部一直主張實行全民醫(yī)保政策，從外部加強對醫(yī)療機構的制約。實際上，世界上通行的通過醫(yī)保從外部對醫(yī)療機構實行約束的機制比藥品收支兩條線的內部控制機構成本更低、收效更大，而且前者完全可以涵蓋后者；但由于兩個方案相對獨立，因此醫(yī)改中就出現了兩者并存的局面。

國家發(fā)改委在藥品價格及流通體制方面有較大的主導權，醫(yī)藥分業(yè)將打破醫(yī)藥銷售終端的壟斷，理順流通體制，改變藥品價格形成機制，將有利于發(fā)改委對藥品價格規(guī)制目標的實現，因此，發(fā)改委也支持醫(yī)藥分業(yè)。

總起來看，每個部門在醫(yī)藥分業(yè)問題上都有自己的利益訴求，在部門各自追求自身利益，各自起草改革方案的前提下，要達成一致，共同推進醫(yī)藥分業(yè)制度變遷，無疑非常困難。

2.利益集團內在特征失衡，對改革的影響力不同

除了中央政府相關部門以外，患者、醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構也在以自己的方式影響著醫(yī)藥分業(yè)改革的進程，但是在制度體系中所處的地位以及利益集團的自身特點差異決定了他們對改革影響力不盡相同，這或許也能說明為何我國各地的醫(yī)藥分業(yè)改革進行得轟轟烈烈，而結果大多以失敗告終。

（1）患者集團是一個組織缺失的“相容性潛在利益集團”，對改革的影響力較弱。

患者集團數量龐大，沒有形成自己的組織。根據奧爾森的理論，與小集團相比，大集團往往難以一致行動。該理論認為，任何集團成員都是以個人利益最大化為原則的“經濟人”，一個擁有共同利益的群體要實現集體行動，必須滿足個人從集體共同利益中分享的收益大于單獨行動達到這一共同利益而付出的成本這一條件。[15]對于患者集團來說，任何單個人的行動作用都非常微小，需要付出的成本卻很大；而一旦通過個別人的行動達到了這一共同利益，則每個人都可以分享。“搭便車”問題的存在，使得他們不會做出這一行動，他們只是“潛在的利益集團”。

進一步說，患者共同的利益基礎也存在一定的分歧。在我國，由于社會保障制度不健全，醫(yī)保制度有公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療之分，不同制度覆蓋范圍內的人，享受的保障水平相差很大。除此之外，我國還有為數眾多的未被醫(yī)保制度覆蓋的自費群體。患者利益存在分化傾向，對醫(yī)藥分業(yè)態(tài)度不盡相同。享受公費醫(yī)療的群體，大多在機關事業(yè)單位及國有企業(yè)工作。他們醫(yī)療費用負擔很少，對醫(yī)藥分業(yè)帶來的收益不甚敏感。而且，他們當中有一部分是與藥品有經濟利益關系的人，是藥品流通中灰色收入的獲取者，對醫(yī)藥分業(yè)制度變遷只會起阻礙作用。其他群體，或者因為還享有較為完善的商業(yè)醫(yī)療保險，醫(yī)療負擔較輕；或者是限于知識積累對醫(yī)藥分業(yè)制度認識較少，大多對醫(yī)藥分業(yè)熱情度不高。集團內部的異質性特征使得患者集團在聚集過程中存在巨大障礙，組織起來異常困難。

（2）藥企集團是一個過度競爭的“排他性利益集團”，對改革有一定的影響力。

我國的藥品生產、流通企業(yè)都是過度競爭的群體，群體內部成員之間存在著利益上的沖突，因而從性質上來看他們都是排他性利益群體。與患者集團不同，他們沒能較大范圍組織起來的原因在于對既定市場的爭奪。具有創(chuàng)新能力的大型生產企業(yè)希望通過其質優(yōu)價廉的產品優(yōu)勢來搶占更多的市場份額，比較渴望徹底的醫(yī)藥分業(yè)制度的實現；而缺乏創(chuàng)新能力的多數中小企業(yè)，則希望維持現行合業(yè)制度，通過與醫(yī)療機構之間持續(xù)存在的利益聯(lián)系實現其對市場的瓜分。具有資金優(yōu)勢、經營能力強的流通企業(yè)希望通過醫(yī)藥分業(yè)制度的真正實施，實現行業(yè)內的兼并重組，從而增強其在藥品銷售中的談判地位，增加銷售利潤；而實力較差的流通企業(yè)為維持自己的生存則不愿改變現狀。因此，在為推進醫(yī)藥分業(yè)向政府施加壓力的過程中，只有大企業(yè)才能組織起來。當然，大企業(yè)對政府的影響不容忽視，但是沒有更廣泛的企業(yè)代表加入到集體行動中來，對于處于弱勢地位的藥企集團，對于推動制度變遷來說，整體影響力必然減弱，這不能不說是一種憾事。

（3）醫(yī)療機構是一個強勢的“相容性利益集團”，對改革影響力較強。

在醫(yī)藥分業(yè)問題上，醫(yī)療機構具有利益一致性，他們是相容性的利益集團。在我國，大多數醫(yī)療機構是由政府開辦的，院長也由政府部門任命，所以政府與醫(yī)療機構有著天然的利益聯(lián)系。在醫(yī)藥分業(yè)問題上，醫(yī)療機構雖然沒有發(fā)出強烈的聲音，但是這不妨礙其在制度變遷中的強勢主體地位，因為其主管部門與其在利益最大化的方向上十分一致。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的服務交易方式與行政官僚機構的最大化預算追求以及官員的尋租動機都是內在的和相互信賴的，只要政府授予衛(wèi)生行政部門對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入經費與權力干預過多，衛(wèi)生行政官僚部門的預算控制權與尋租空間也就越大。[16]所以，即使醫(yī)療機構不發(fā)表鮮明的觀點與爭論，其對政府決策和醫(yī)藥分業(yè)制度變遷的過程影響也非常大。

五、結論及對策建議

本文的分析表明，醫(yī)藥企業(yè)和患者集團對醫(yī)藥分業(yè)有強烈的制度偏好。但由于其在制度體系中的地位以及自身特點原因，對政策制定的影響力較弱。而處于政策制定核心地位的中央部門，由于過于強調爭取和維護本部門利益，對醫(yī)藥分業(yè)制度安排難以達成一致意見，無法形成統(tǒng)一的方案，致使我國的醫(yī)藥分業(yè)改革進程陷入停滯。因此，要推進改革，實現徹底的醫(yī)藥分業(yè)，筆者建議：

1.遏制部門利益膨脹，強化政府的公正立場

轉型經濟學研究表明，制度演進取決于初始狀態(tài)和持續(xù)的政治上的支持。而縱觀我國30年來的改革進程也不難發(fā)現，在制度變遷的關鍵路口都出現了國家的身影。[17]因此，作為一個重要的制度變遷的推動者，政府應該在醫(yī)藥分業(yè)過程中發(fā)揮積極的作用。除了通過實行決策與執(zhí)行適當分離的機制，健全公共財政體制，完善立法制度以遏制部門利益動機之外，還應該建立起跨部門的綜合協(xié)調與監(jiān)督制約機制，使各部門之間形成合理的分工合作、互相支持而又互相制約監(jiān)督的局面。政府應該既充分考慮醫(yī)藥分業(yè)對各個利益集團的影響，又超脫于利益集團，綜合協(xié)調各部門的意見，設計科學、合理的改革方案，使改革順利推進下去。

2.加強對弱勢利益集團的扶持力度

醫(yī)療機構利益集團在利益表達上有著先天的優(yōu)勢，他們可以借助衛(wèi)生部門實現自己的利益訴求。而藥企集團尤其是患者集團在表達方面不僅意識較為淡薄、凝聚力不容樂觀，而且缺少力量來源，這樣的競爭難免有失公平。因此，政府在推進醫(yī)藥分業(yè)改革的過程中應該看到弱勢群體在利益訴求方面的不利局面，增強對弱勢群體的扶助力度。比如，推進醫(yī)療機構“管辦分離”改革，在政治過程中賦予各種不同利益集團以平等的地位，允許利益集團以合法身份參與到醫(yī)藥分業(yè)制度變遷的互動中來；加強宣傳教育，增強弱勢群體的表達能力和表達技巧；提高利益集團尤其是患者集團的組織化程度，引導他們成立自己的利益訴求組織，為保證其民間性、獨立性，政府應完善法律規(guī)定，明確民間組織的法律地位，并改革對民間組織的管理體制，減少行政性管制，加強社團自身的自律規(guī)范。

3.構建政策制定中各利益集團平等參與的制度平臺

我國現行的醫(yī)藥分業(yè)制度改革是在原有的權力和利益結構框架下進行的。在這種框架下，少數人掌控了資源配置的權利，政策措施又是由這些政治、經濟和知識精英來制定，而這些人又不可避免的有自利傾向。在這種情況下，為保證公平，政府還需要提供制度平臺，實現利益表達、博弈、調控的制度化，讓各利益集團在相互博弈和溝通中達成共識。這就要求政府建立政務信息公開制度，關于醫(yī)藥分業(yè)制度安排的重大決策，政府應向社會公開說明，讓不同的群體都能參與其中進行討論，表達意愿；進一步完善人大和政協(xié)的代言機制，提高代表弱勢群體利益（如自費患者）的人大代表和政協(xié)委員比重；完善聽證制度，對組織者資格、代表的產生方式、信息公開、聽證結果的法律效力等內容用法律形式加以規(guī)定；健全民意調查制度，從而保證以患者群體為主體的民意表達能自由而充分地實現。

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On the System Preference Differences and the Dilemma of Separation of Dispensing and Prescribing

CHEN Fu-liang,WU Xiao-yun（Jiangxi University of Finance and Economics,Nanchang 330013,China）

The pharmaceutical enterprises and the patient group have strong system preferences for the separation of dispensing and prescribing,which is the leading force in promoting the reform.However,due to their status in the system and their own characteristics,they only have a weak influence on the making of policies.While the departments of the central government at the core positions of policy making fail to reach an agreement due to emphasizing too much on winning and maintaining the interests of their own departments.So the reform process has fallen into stagnation.In order to carry out the reform and realize the thorough separation of dispensing and prescribing,it is necessary for the government to coordinate the interests of different groups and construct a system platform on which each group can play games in order.

separation of dispensing and prescribing;system preference;dilemma

責任編校：史言信

F062.9

A

1005－0892(2011)06－0083－08

2011-02-26

陳富良，江西財經大學經濟學院院長，教授，博導，主要從事規(guī)制經濟學研究；吳曉云，江西財經大學博士研究生，主要從事產業(yè)競爭與政府規(guī)制研究。