導(dǎo)致配鏡不適的雙眼視機能障礙

顧海東 張 偉/文

導(dǎo)致配鏡不適的雙眼視機能障礙

顧海東1張 偉2/文

雙眼視機能障礙包括屈光不正、斜視、弱視、抑制、不等像、旁中心注視、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、調(diào)節(jié)功能障礙、集合功能障礙、眼球震顫等?？梢?，屈光不正僅僅是雙眼視機能障礙中的一項。然而，長期以來，驗光配鏡的重點依然停留在對屈光不正的矯正上，當(dāng)出現(xiàn)配鏡不適時，考慮重點僅局限在屈光度的矯正上，導(dǎo)致該問題無法解決。實際上，如果能夠進行有效的雙眼視機能檢查，找到真正原因，就能有效解決配鏡不適。

在雙眼視機能障礙中，斜視、不等像和集合功能障礙都易導(dǎo)致配鏡不適。在特殊屈光不正中已經(jīng)討論過不等像的問題，本文主要對斜視與集合功能異常引起的配鏡不適進行闡述。

1 斜視

作為一種常見的雙眼視機能障礙類型，斜視有以下幾種分類：①按方向分，分為水平斜視（外斜、內(nèi)斜）、垂直斜視（上斜、下斜）和旋轉(zhuǎn)性斜視；②按可見性分，分為隱性、間歇性和顯性斜視；③按其他方法分，還可分為共轉(zhuǎn)性、麻痹性斜視等。不同斜視有不同的視覺表現(xiàn)，會導(dǎo)致不同類型的配鏡不適。

1.1 水平外斜

正常情況下，兩眼眼軸相互平行。外斜者的兩眼眼軸在各眼肌處于松弛狀態(tài)的靜息眼位下時，處于外展狀態(tài)。外斜視者如果出現(xiàn)復(fù)視，稱為交叉性復(fù)視。為了滿足看遠時的融像需求，雙眼必須產(chǎn)生一定量的集合。這種為了保證雙眼注視遠距離目標時能夠產(chǎn)生融像而動用的集合，稱為遠融像性集合。如果在眼肌協(xié)調(diào)運動作用下，雙眼始終能夠維持遠融像眼位、不出現(xiàn)顯性外斜特征的為隱性外斜。而眼肌協(xié)調(diào)運動作用下，時而能夠維持融像眼位、時而又不能維持融像眼位、出現(xiàn)明顯外斜特征的為間歇性外斜。如果無法通過眼肌的協(xié)調(diào)運動使雙眼處于融像眼位、始終處于明顯向外偏斜狀態(tài)的為顯性外斜。對于外斜視患者，要想能夠建立雙眼單視，視遠就必須動用一定量的集合。而近用時集合需求等于處在融像眼位（兩眼軸平行時的眼位）狀態(tài)下瞳距所需的集合需求加上外斜視的總值。例如：某人有10△B I的外斜視，為了維持遠融像眼位則需要動用10△B I的遠融像性集合，融像眼位測量的瞳距為64mm，而瞳距64mm者33cm距離用眼的集合需求為18.4△B I，則此人33cm距離所需的集合量為遠融像性集合值加上集合需求的總值，為28.4△B I。因此，外隱斜或較低值間歇性外斜者遠用通常無任何癥狀，即使有，其遠用時的視疲勞程度也不及近用時的嚴重。中度量值的間歇性外斜視，如果遠近都能建立融像，則遠用和近用都易出現(xiàn)視疲勞，且近用視疲勞更為嚴重。較嚴重的間歇性外斜視者，可能會出現(xiàn)遠用視疲勞的問題。近用時由于無法滿足近融像需求，兩眼不能建立融像關(guān)系，為了避免復(fù)視或混淆視的發(fā)生，大腦會主動抑制一個眼的影像，并且放棄近融像的努力，這樣反而使近用時不會出現(xiàn)視疲勞。顯性外斜視者由于遠近都不能通過眼肌的運動維持融像，則放棄努力。為了避免復(fù)視或混淆視的發(fā)生，則抑制單眼的影像。因此，顯性外斜視者反而不易出現(xiàn)視疲勞。通常外隱斜和間歇性外斜視者，由于始終需要動用內(nèi)直肌位置遠近的集合狀態(tài)，因此，他們的內(nèi)直肌非常發(fā)達，一旦出現(xiàn)視疲勞，無論遠近，只要給予遠用棱鏡矯正，則舒適度都會大幅度提高。

1.2 水平內(nèi)斜

內(nèi)斜視的眼軸也不處于平行狀態(tài)，由于兩眼在各眼肌松弛狀態(tài)下的靜息眼位時處于內(nèi)轉(zhuǎn)狀態(tài)，因此兩眼的眼軸在眼前交匯。內(nèi)斜視者如有復(fù)視為同向性復(fù)視。為了維持遠融像眼位，兩眼必須產(chǎn)生一定量的散開，稱為遠融像性散開。由于內(nèi)斜視者雙眼的生理特點使得近距離用眼時雙眼容易滿足內(nèi)轉(zhuǎn)的需求，注視遠處時則需要動用散開，散開的難度要大于集合，因此，內(nèi)斜視者的遠用疲勞非常普遍。近用的集合需求由于自身的眼位處于內(nèi)轉(zhuǎn)狀態(tài)，則近用的實際集合需求等于維持遠融像眼位時的瞳距所需的集合需求減去內(nèi)斜視。例如，某人有10△B O的內(nèi)隱斜，則此人看遠時需要動用遠融像性散開，此人融像眼位瞳距為64mm，此時的集合需求為18.4mm，由于此人的自然眼位是內(nèi)轉(zhuǎn)10△B O的狀態(tài)，因此集合需求比正常人的正好低10個棱鏡度，即8.4△B I的內(nèi)轉(zhuǎn)即可滿足集合需求。因此，不少內(nèi)斜視者的近用反而比正常人更加持久。然而，如果內(nèi)斜視值過大，可能看近時也需要動用外展，看遠時需要動用更多的散開，因此遠近用時都可能導(dǎo)致眼疲勞，甚至出現(xiàn)遠用或遠近都無法融像。一旦出現(xiàn)無法融像的現(xiàn)象，無論是發(fā)生在遠用還是近用，由于徹底放棄了融像的努力，為了避免復(fù)視和混淆視的發(fā)生，反而不會出現(xiàn)視疲勞。

內(nèi)斜視與外斜視不同，當(dāng)給予內(nèi)斜視遠用棱鏡的光學(xué)矯正后，近用集合需求增加，反而出現(xiàn)近用疲勞的現(xiàn)象。因此，內(nèi)斜視的光學(xué)矯正需慎重對待。

1.3 垂直斜視

當(dāng)兩眼眼肌處于松弛狀態(tài)時，兩眼的靜息眼位和兩眼眼軸一高一低，稱為垂直斜視，如有復(fù)視則為垂直復(fù)視，會導(dǎo)致兩眼看到的目標高度不一致。垂直斜視者，為了使兩眼觀察目標時高度一致，必須朝相反方向進行眼位調(diào)整，直至兩眼高度一樣。雙眼的異向運動僅僅出現(xiàn)在水平運動上，在垂直方向上進行異向運動非常困難，因此，垂直斜視的耐受度通常很低，一般認為，最大為1.5△棱鏡度。實際上，有人連1△棱鏡度都無法耐受。有人對很大的垂直斜視沒有任何反應(yīng)，可能是難以融像導(dǎo)致的抑制使他反而放棄了融像努力。有些垂直斜視可能出現(xiàn)代償性頭位，這類患者的頭部始終偏向一邊，如果代償性頭位的真實原因沒有被發(fā)現(xiàn)，可能被誤診為斜頸。

垂直斜位者遠近用都可能出現(xiàn)視疲勞。有些人抱怨近距離閱讀時間很短也會出現(xiàn)頭暈頭痛的現(xiàn)象，有些人則表示經(jīng)常在下午或黃昏時出現(xiàn)頭痛頭暈的問題，早上起床后則恢復(fù)正常。這是由于長時間眼肌運動以保持融像的結(jié)果。還有些人只要一用眼立刻出現(xiàn)視疲勞及頭暈頭痛。此外，垂直復(fù)視也是垂直斜位常常出現(xiàn)的視覺癥狀（如圖1）。給予遠用棱鏡的矯正，遠近的用眼舒適度都會大幅度提高。

1.4 旋轉(zhuǎn)性斜視

水平與垂直斜視是圍繞眼球的轉(zhuǎn)動中心旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的斜視，特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視則以眼軸為轉(zhuǎn)動中心旋轉(zhuǎn)而成（如圖2），可以看成是以虹膜平面為參照面、以垂直于虹膜平面且穿過瞳孔中心的眼軸為轉(zhuǎn)動中心、圍繞眼軸旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的斜視，其視覺特點如圖3所示。

圖1

圖2

圖3

圖3中，左圖為正常眼看到的實物狀態(tài)，圖中物均垂直于地面。右圖景物發(fā)生了順時針傾斜，這正是特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視者的視覺特征。特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視有可能單眼發(fā)生，也可能雙眼同時發(fā)生，雙眼同時發(fā)生的情況較為少見，且雙眼發(fā)生特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視、影像也不一定向同方向或發(fā)生等量的傾斜。因此，旋轉(zhuǎn)性斜視者兩眼的影像很難重疊、整合為單一影像，導(dǎo)致雙眼重影或復(fù)視的發(fā)生，嚴重者會產(chǎn)生抑制。為了消除輕度特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視引起的重影，雙眼眼肌會通過眼肌的運動盡量維持最佳的視覺狀態(tài)，因而極易導(dǎo)致視疲勞；中度者會出現(xiàn)復(fù)視現(xiàn)象導(dǎo)致配鏡不適；嚴重者則會導(dǎo)致抑制，最終反而沒有任何主覺癥狀。有時候，為了彌補雙眼同向、同角度的影像偏斜，頭部可能偏向某側(cè)以消除癥狀，因而形成代償性頭位。不過，目前雖然可以定性定量地檢測出特發(fā)性旋轉(zhuǎn)性斜視，卻無有效解決辦法。

在散光的矯正中，斜軸散光以及軸向誤矯將導(dǎo)致光學(xué)性旋轉(zhuǎn)斜視的發(fā)生。這在導(dǎo)致配鏡不適的特殊屈光因素中已經(jīng)提到。由于斜軸導(dǎo)致的光學(xué)性旋轉(zhuǎn)性斜視，大腦可以逐步修正。散光軸向誤矯則可以通過修正散光軸向以消除癥狀。

1.5 麻痹性斜視

因眼外肌麻痹引起的斜視稱為麻痹性斜視。雙眼注視各方向時所表現(xiàn)的斜視角不同，為非共同性斜視。麻痹性斜視可分為先天性與后天性兩種。前者為先天性發(fā)育異常，后者原因有兩個。第一個主要是支配眼外肌的神經(jīng)發(fā)生麻痹的結(jié)果，常見于：外傷，如顱底部、眼眶部發(fā)生外傷及腦震蕩等；炎癥，如周圍性神經(jīng)炎、腦及腦膜炎等；腦血管疾病，如腦出血、血栓等；腫瘤，如眼眶或顱內(nèi)腫瘤；內(nèi)、外毒素，如病灶感染、酒精、煙草、鉛、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等；全身病，如突眼性甲狀腺腫、糖尿病等。第二個來源于眼外肌的直接損傷及肌源性疾患（如重癥肌無力）。

麻痹性斜視的癥狀有兩個。第一，復(fù)視。由于復(fù)視的困擾，患者可能出現(xiàn)各種不適。屈光不正者在屈光矯正前，由于視力模糊，或兩眼視力相差較大，癥狀不明顯或沒有癥狀。配鏡后，由于雙眼視力的提高，兩眼視力趨于平衡，癥狀暴露出來或比矯正前更為明顯。所以，由此引起的不適容易歸結(jié)于配鏡不適，而忽略了自身存在的問題。第二，麻痹性斜視與共轉(zhuǎn)性斜視不同，共轉(zhuǎn)性斜視第一、第二斜視角相同，而麻痹性斜視的第二斜視角大于第一斜視角，即健眼固視時麻痹眼出現(xiàn)的斜視度數(shù)大于麻痹眼固視時健眼出現(xiàn)的斜視度。因此，越向麻痹肌作用方向注視時，病眼偏斜越明顯，復(fù)視也越重；背向麻痹肌作用方向注視時，偏斜及復(fù)視逐漸減輕甚至消失。

顯然，由于麻痹性斜視各個注視方向上的斜視角不同，往往出現(xiàn)一個方向上的斜視被矯正后、眼睛轉(zhuǎn)動到另外一個位置時又出現(xiàn)復(fù)視的情況，因此，很難使用棱鏡矯正。

2 集合功能異常

集合功能是指眼睛內(nèi)轉(zhuǎn)的功能。為異向運動的一個類型，異向運動還有散開。對于正視眼而言，當(dāng)目標距離發(fā)生改變的時候，為了保證雙眼始終能夠?qū)誓繕?，雙眼視軸能夠在視標上形成視軸焦點，雙眼就會發(fā)生異向運動。當(dāng)目標距離由遠至近的時候眼睛向內(nèi)轉(zhuǎn)動，產(chǎn)生集合。當(dāng)目標距離由近至遠時，則眼睛向外展開，產(chǎn)生散開。

聚散需求由目標的距離與人眼的瞳距決定。瞳距一定時，目標距離越近，集合需求越大。目標距離一定時，瞳距越大，則集合需求越大。而聚散需求由距離感知性聚散、調(diào)節(jié)性聚散和融像性聚散共同滿足。距離感知性聚散又稱為反應(yīng)性聚散，是大腦對目標距離移動直接的反應(yīng)，該反應(yīng)與調(diào)節(jié)和融像沒有直接關(guān)系。當(dāng)目標距離移近，集合增加。當(dāng)目標距離拉遠，散開增加。而調(diào)節(jié)性聚散是目標距離改變時，調(diào)節(jié)反應(yīng)引起的聚散。當(dāng)目標距離移近，調(diào)節(jié)增加，集合也相應(yīng)增加；當(dāng)目標距離拉遠，調(diào)節(jié)降低，集合也相應(yīng)降低。而融像性聚散指當(dāng)近感知性聚散與調(diào)節(jié)性聚散出現(xiàn)不足與過度的情況后，為了維持近融像而產(chǎn)生的聚散。例如：當(dāng)近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合不能滿足整個集合需求的時候，融像性集合將彌補不足的部分。而當(dāng)近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合過度時，為了滿足近融像需求，則必須動用融像性散開。

實際上，聚散功能異常主要表現(xiàn)在集合運動中，通常表現(xiàn)為近距離用眼困難，而集合過度是導(dǎo)致近用不適的最根本原因。正常情況下，近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合的不足可被融像性集合彌補，因此，一般情況下集合不足不會導(dǎo)致近用疲勞。只有外斜者由于集合需求大于正常人，而3項集合無法滿足這樣的集合需求，才有可能導(dǎo)致近用疲勞，相應(yīng)的解決方法是給予遠用棱鏡矯正。而對于集合過度導(dǎo)致的近用疲勞，無論是近感知性集合過度，還是調(diào)節(jié)性集合過度，還是兩項都過度，為了滿足近融像的要求，必須動用散開。但是，散開的困難遠大于集合。同時由于調(diào)節(jié)與集合的聯(lián)動關(guān)系，散開會使調(diào)節(jié)降低，一方面為了彌補集合過度的缺項，需要動用散開。另一方面，散開導(dǎo)致調(diào)節(jié)力降低，加上由此導(dǎo)致的調(diào)節(jié)不足，引起近距離用眼不適。

如果患者為單純近感知性集合過度，且存在屈光不正，一旦出現(xiàn)近用疲勞，無論是否進行屈光矯正，近用疲勞都會存在。遠視者的情況更加明顯，因為調(diào)節(jié)會調(diào)動更多的調(diào)節(jié)性集合，使得原本就過度的集合狀態(tài)表現(xiàn)得更加嚴重。而且進行近距離調(diào)節(jié)檢查時，為了彌補近感知性集合過度，必須動用近融像性散開，由此導(dǎo)致調(diào)節(jié)下降，檢測時容易出現(xiàn)調(diào)節(jié)不足的假象。此時若給予基底向外的棱鏡矯正，調(diào)節(jié)幅度會大幅度上升。此類近用不適者的有效解決方式是：在必要的屈光矯正的狀態(tài)下，近用給予基底向外的棱鏡矯正。

如果患者僅為調(diào)節(jié)性集合過度，則不同的屈光狀態(tài)會出現(xiàn)不同的視覺狀態(tài)。①遠視者，遠用時動用調(diào)節(jié)所引起的調(diào)節(jié)性集合將導(dǎo)致較大量值的內(nèi)斜視假象。近用時調(diào)動的更多調(diào)節(jié)會引起更加嚴重的集合過度，因此，這類患者遠近用都可能產(chǎn)生視疲勞，近用時更明顯。當(dāng)給予遠用屈光矯正后，遠用疲勞得以緩解，近用疲勞依然存在，有效的解決方式是：近用給予適當(dāng)?shù)腁 D D，降低調(diào)節(jié)引起的疲勞。②正視眼者，遠用時一切正常，近距離用眼時易出現(xiàn)視疲勞，有效的解決方案是給予A D D。有時為了保證調(diào)節(jié)不被破壞也可以近用時給予一定量基底向外的棱鏡矯正，以緩解癥狀的發(fā)生。③近視者，未作屈光矯正前，除了看遠不清楚以外，可能不表現(xiàn)出任何問題，一旦給予近視矯正，問題就會暴露出來。遇到這種情況，往往會歸咎于矯正眼鏡屈光度與驗配質(zhì)量方面，而忽略了患者自身存在的問題。這類患者有些可以直接去掉眼鏡看近，有些可以給予適當(dāng)?shù)南录庸?。對于青少年，為了避免調(diào)節(jié)出現(xiàn)問題，可給予近用棱鏡矯正。

如果患者是近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合都過度，則可能遠近都存在問題，但遠用情況要好于近用。由于這類患者的調(diào)節(jié)性集合同時過度，因此，不同屈光狀態(tài)也存在不同癥狀。解決問題的方式方法要根據(jù)具體的比例關(guān)系和屈光不正的特性來確定是給予棱鏡矯正、用下加光處理（ADD）還是綜合使用這兩種方法。

單純性的調(diào)節(jié)性集合過度者，隨著年齡的增加調(diào)節(jié)力下降，存在的問題將會逐漸消失。而同時存在近感知性集合與調(diào)節(jié)性集合過度者，在調(diào)節(jié)力隨年齡降低的同時，癥狀也會得到減輕，檢查與處理方式也會變得更加單一。

作者單位：1 南京遠望視光學(xué)研究所2 上海展鑫優(yōu)視醫(yī)療器械有限公司