3例羊水栓塞導致術后腹壁血腫的護理體會

項紅梅 江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚州市 225001

羊水栓塞是分娩過程中羊水進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞,導致休克、出血、彌漫性血管內(nèi)凝血及腎功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征,是嚴重的分娩并發(fā)癥,產(chǎn)婦死亡率高達70%～80%。腹壁血腫是腹膜后器官和血管損傷出血后,血液在腹膜后間隙擴散形成的血腫。我院于2009年-2010年收治了3例羊水栓塞導致術后腹壁血腫的患者,2例痊愈出院,1例死亡,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組3例產(chǎn)婦,年齡 30～38歲,宮內(nèi)妊娠37～42周,2例為經(jīng)產(chǎn)婦,1例為初產(chǎn)婦,經(jīng)產(chǎn)婦中有1例為雙胎妊娠。未進行產(chǎn)前檢查者2例,都實施了剖宮產(chǎn)終止妊娠。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)明顯,產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙、休克、急性腎功能衰竭等癥狀,腹壁血腫出現(xiàn)時間為術后24～72h之間,3例實驗室檢查均提示3P實驗陽性。

2 護理

2.1 加強孕期及分娩期管理 妊娠期血液處于高凝狀態(tài),纖溶活性降低。高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)婦是羊水栓塞的好發(fā)因素,故在產(chǎn)前檢查時對存在高危因素的孕婦應加強監(jiān)護及交流,充分了解她們的心理狀態(tài),進行有針對性的健康指導,建立孕婦健康檔案,開展孕期學習班?？膳c社區(qū)合作,宣傳計劃生育,說明多孕多產(chǎn)、高齡妊娠對健康的影響及危害。通過信件、電話、郵件等方式對產(chǎn)婦進行追蹤調(diào)查。

分娩期對宮縮過強的病人應密切觀察,使用胎心監(jiān)護儀,了解宮縮的強度。破膜使胎膜與宮頸壁分離,可使宮頸黏膜靜脈開放,強烈的宮縮使羊膜腔內(nèi)壓過高,使羊水更易進入母體誘發(fā)羊水栓塞的發(fā)生,由于凝血功能發(fā)生障礙,更易發(fā)生術后出血及切口血腫。護士應嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的癥狀和體征,重視產(chǎn)婦的主訴,對已發(fā)生羊水栓塞的產(chǎn)婦立即采取搶救措施,協(xié)助取中凹位,開放靜脈通道,高流量氧氣吸入,必要時行氣管切開,做好剖宮產(chǎn)的術前準備。

2.2 加強術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化:產(chǎn)婦安置在搶救室或重癥監(jiān)護病房,設專人護理,使用心電監(jiān)護儀,嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征及意識的變化。床旁放置吸引器、麻醉護理包、氣管切開包。本組中有2例發(fā)生羊水栓塞時,由于護士及時發(fā)現(xiàn),在發(fā)生凝血功能障礙及休克之前使用了地塞米松、罌粟堿、阿托品,通過糾正酸中毒及心衰,適時使用肝素后,產(chǎn)婦的癥狀很快得到控制。發(fā)生腹壁血腫后,及時手術清除,通過輸血、止血、補充血容量及凝血因子并放置腹腔引流管,切口用2kg的砂袋壓迫止血12h后,未再次發(fā)生腹壁血腫,出院時切口愈合良好。1例則是由于護士缺乏?？谱o理知識,臨床經(jīng)驗不夠,在產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞進入DIC期時才采取急救措施,錯過搶救最佳時期,產(chǎn)婦多處組織出現(xiàn)血腫,最終因多器官功能衰竭而死亡。

2.2.2 用藥的護理:羊水栓塞發(fā)生時會輸注大量的液體及藥物,在使用多種藥物時,護士應熟悉各種藥物的配伍禁忌,了解藥物的作用和副作用。為防止藥物對靜脈的刺激作用,本組采用了鎖骨下靜脈穿刺深靜脈置管,使用三通管,留置時間為7～10d。對小劑量的藥物,如西地蘭、肝素等使用輸液泵。輸注全血等血制品時嚴格三查八對,實行輸血前、輸血時、輸血后雙人核對并簽字。護士在用藥過程中加強觀察并詳細記錄,合理安排輸液順序,嚴格控制滴速,因此未發(fā)生因操作不當所致的并發(fā)癥。

2.2.3 出血的護理:嚴密觀察皮膚黏膜有無出血點,定期檢查腹部切口敷料。在使用引流管期間,護士應嚴密觀察及記錄引流液的量、色、性狀,保持引流通暢,防止滑脫。本組病例使用了腹腔引流管及尿管,在術后5h血性引流液超過700m l,產(chǎn)婦出現(xiàn)低血容量休克的癥狀,通過抗休克治療,補充凝血因子,及時更換切口敷料,局部加壓包扎。2例在術后48h腹腔引流液變得澄清,24h總量小于500m l,出血癥狀得到有效控制;1例于術后22d搶救無效死亡。

2.2.4 急性腎功能衰竭的護理:羊水栓塞后易并發(fā)急性腎功能衰竭,主要是由于有效循環(huán)血容量不足引起。本組中3例均出現(xiàn)少尿、無尿、電解質(zhì)紊亂。護士除了監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓外,給予留置導尿,記錄每小時尿量;按醫(yī)囑補液輸血,根據(jù)實驗室檢查結(jié)果,及時糾正酸中毒及高鉀血癥。2例產(chǎn)婦經(jīng)擴容利尿后腎功能恢復正常。

2.2.5 心理護理:由于產(chǎn)婦病情危重,安置在搶救室或重癥監(jiān)護病房,使用各種搶救器械及監(jiān)護儀器,身上留置多種導管,產(chǎn)婦清醒后會感到恐懼。而醫(yī)護人員是產(chǎn)婦唯一依靠的對象,護士在進行護理操作時先說明操作的目的、過程、注意事項及配合要領,尤其要強調(diào)操作的安全性,耐心回答產(chǎn)婦提出的問題,消除思想顧慮,使其積極配合治療及護理。本組病例中有2例表現(xiàn)恐懼,護士通過嫻熟的操作技術及熱情和藹的工作態(tài)度取得產(chǎn)婦的信任,使治療及護理能及時有效的進行,住院期間產(chǎn)婦情緒保持穩(wěn)定。

3 討論

高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)、過強宮縮、急產(chǎn)是羊水栓塞的好發(fā)因素。產(chǎn)婦開始出現(xiàn)煩躁不安、咳嗽、氣急、呼吸困難、面色蒼白或紫紺、血壓下降等表現(xiàn),因為羊水中的某些成分可激發(fā)外源性凝血系統(tǒng),使血管內(nèi)產(chǎn)生廣泛微血栓,消耗大量凝血因子,繼而發(fā)生難以控制的大量陰道出血、切口滲血、皮膚黏膜出血。本組病例中病人的病情變化符合該病的演變過程,由于病人的宮縮過強,人工破膜時羊水進入母體血液循環(huán)引發(fā)DIC,導致剖宮產(chǎn)術后腹壁血腫的發(fā)生。羊水栓塞起病急驟,甚至沒有先兆癥狀,病人僅僅驚叫一聲或咳嗽一聲,隨即出現(xiàn)休克癥狀,往往在幾分鐘內(nèi)死亡。一旦懷疑為羊水栓塞,立刻行剖宮產(chǎn)術終止妊娠是提高生存率的關鍵。

產(chǎn)科應設立重癥監(jiān)護醫(yī)療小組,建立急危重癥患者搶救應急預案并組織科室醫(yī)護人員模擬搶救過程,有計劃的挑選一批責任心強、技術操作能力好、遇到緊急情況能沉著應對的護士到急診病房、ICU、CCU、手術室學習?？谱o理的理論與技術,學會運用現(xiàn)代監(jiān)護設備對病人進行有效的病情觀察,熟練使用搶救器械及搶救藥品。對存在高危因素的病人加強健康宣教,讓其能主動配合產(chǎn)前檢查,醫(yī)護人員及時提前干預,預見可能發(fā)生的并發(fā)癥,有效降低患者的死亡率。