重癥肝炎護理體會

許巧珍 曾東曉 江蘇省淮安市第四人民醫(yī)院一區(qū) 223002

重癥肝炎是以肝細胞急性壞死性慢性肝炎和肝硬化為誘因而引起肝實質(zhì)細胞嚴重損害,具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、病情兇險、死亡率高的特點。在臨床上重癥肝炎合并肝性腦病、消化道出血、感染等為多見?，F(xiàn)將多年來臨床觀察到的46例重癥肝炎病人的護理體會報告如下。

1 一般資料

本組46例中,男 37例,女 9例;年齡 21～61歲,平均年齡為47歲;并發(fā)肝性腦病 11例,消化道出血 9例,感染6例,診斷符合2000年西安肝病診斷標準。

2 護理體會

2.1 心理護理 重癥肝炎病人由于起病急、變化快、病情重、并發(fā)癥多,病人自覺癥狀明顯,病人及家屬往往出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮等不良情緒。做好病人的心理護理,使其保持心情舒暢至關(guān)重要。向病人講明情緒不穩(wěn)定會導(dǎo)致機體功能紊亂,不利于疾病順利康復(fù)。因此在護理工作中要多關(guān)心、體貼病人,多給予精神安慰,多與病人接觸交談。通過交談讓病人得到心理安慰,傾聽患者訴說,同情、關(guān)心、體貼病人,通過耐心細致的觀察與交流,與病人建立良好護患關(guān)系,經(jīng)常進行有關(guān)疾病知識指導(dǎo),幫助其消除心理障礙,鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,減輕或消除病人的負性心理。

2.2 生活護理 絕對臥床,以靜為主。休息可降低全身代謝,減少機體耗氧量,增加機體循環(huán)血量,有利于肝細胞營養(yǎng)及再生。因此在護理過程中保持病室內(nèi)空氣新鮮、流通,每日進行3～4次口腔護理,每日協(xié)助病人擦洗身體,保持皮膚的清潔,勤更衣及勤換被單,保持床單的平整、干燥;昏迷病人及大量腹水者要勤翻身,建立翻身卡,受壓部位要加氣圈,防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生;大小便失禁的病人應(yīng)加強護理,以減少感染的機會。

2.3 注重飲食管理 飲食在治療中也非常重要,一般病人會有明顯乏力、納差等癥狀。應(yīng)給予低脂、低蛋白、高維生素、高熱量、清淡、易消化、新鮮、衛(wèi)生飲食,少量多餐。但若病人有腹水,要限制鹽的攝入。有肝性腦病的前驅(qū)癥狀時,應(yīng)嚴格控制蛋白質(zhì)的攝入,防止血氨升高而昏迷;有消化道出血時要暫禁食。

2.4 腹水護理 腹水是重癥肝炎的臨床體征之一。有腹水者,每日定時測量體重、腹圍,飲食中鹽不超過2g/d,限制含鈉液體輸入,利尿同時補鉀,適量輸入人血白蛋白。有腹腔感染者,選用對肝、腎無毒性的抗菌藥物。對大量腹水病人需協(xié)助其取半臥位或端坐位,注意維持電解質(zhì)平衡,嚴格控制水?dāng)z入量。根據(jù)血清鈉檢驗結(jié)果,予限鈉或不限鈉攝入,維持血清鈉在130mmol/L以上。電解質(zhì)失衡,可加重腹水形成[1]。

2.5 黃疸護理 黃疸的變化是判斷病情好壞的重要指標。通過患者的鞏膜、皮膚及小便顏色的變化,了解黃疸消退情況,預(yù)測病情的發(fā)展趨勢。如黃疸急劇加深,數(shù)日內(nèi)血清膽紅素＞171μmol/L,提示病情加重,預(yù)后不良。由于膽紅素代謝障礙,大量膽紅素進入血液,引起皮膚感染,膽鹽沉著在皮膚表面,黃疸病人常有皮膚瘙癢的癥狀,其產(chǎn)生機理尚不清楚,多數(shù)學(xué)者認為是膽鹽刺激皮膚的神經(jīng)末梢所致[2]。協(xié)助病人每天用溫水擦洗,忌用堿性皂,選擇清潔、柔軟、寬松的棉質(zhì)衣褲,使患者感覺舒適,減少對皮膚的刺激和摩擦,防止皮膚破損和感染。

2.6 并發(fā)癥護理

2.6.1 肝昏迷護理：肝性腦病是重癥肝炎導(dǎo)致機體出現(xiàn)以蛋白質(zhì)為主的嚴重物質(zhì)代謝障礙,以神志改變和昏迷為主的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥候群[3]。臨床上分前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期以及昏迷期[4]。在臨床觀察與護理中,肝昏迷前驅(qū)期出現(xiàn)波動性意識和行為反常的癥狀,如嗜睡、興奮、定向力或理解力下降、言語不清等,護士應(yīng)及時發(fā)現(xiàn),為醫(yī)生治療提供第一手資料;對有肝性腦病征象的應(yīng)定時觀察T、P、R、BP、瞳孔大小、對光反射等,并保持呼吸道暢通。禁食蛋白質(zhì),給予足夠的能量和豐富維生素,以糖類為主要食物,昏迷不能進食者可行鼻飼,意識轉(zhuǎn)清后可逐步增加蛋白質(zhì),以植物蛋白質(zhì)為宜,如豆?jié){,含有支鏈氨基酸較多,能促進糞的排泄,此外植物蛋白質(zhì)含非吸收性纖維,被腸菌酵解產(chǎn)酸后有利于氨的清除。

2.6.2 出血傾向護理：護理人員應(yīng)有高度責(zé)任感,注意觀察有無牙齦、鼻出血及皮膚有無淤點、淤斑等現(xiàn)象。仔細觀察大便的顏色、量、性質(zhì)。病人如出現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降、腸鳴音亢進、心慌、頭昏、氣短、面色蒼白、煩躁不安等,均應(yīng)警惕消化道出血可能。出血期間應(yīng)禁食,每次嘔血后用鹽水漱口,嘔血時使病人頭側(cè)向一邊,防止窒息。密切觀察生命體征和尿量變化,并做好記錄。做好心理護理,消除病人緊張、恐懼和絕望心理。按醫(yī)囑準確及時使用止血藥等。

2.6.3 繼發(fā)感染護理：重癥肝炎病人由于免疫力低下,肝損害嚴重以及代謝紊亂等因素,病原體很容易侵入機體引起感染,有報道重癥肝炎醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率達23.13%[5],所以在治療和護理期間應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度,保持室內(nèi)空氣新鮮,一旦發(fā)現(xiàn)病人有不規(guī)則發(fā)熱、腹痛應(yīng)考慮為腹膜炎的可能。各種醫(yī)療護理操作時動作要輕柔,盡量減少皮膚損傷,并保持皮膚清潔。昏迷病人應(yīng)勤翻身,保留導(dǎo)尿管,床鋪清潔、干燥,防止壓瘡發(fā)生,同時控制陪護人員,保持病人生活用品清潔、衛(wèi)生,并加強口腔、皮膚、呼吸道、泌尿道的護理,防止發(fā)生感染和褥瘡。

2.6.4 肝腎綜合征護理：此類病人臨床上主要表現(xiàn)為少尿、血肌酐、尿素高。如果發(fā)現(xiàn)病人尿量24h少于500m l,血酐＞106μmol/L,要警惕肝腎綜合征的發(fā)生,及時檢查腎功能,一旦發(fā)生,護士要配合醫(yī)生積極采取措施加以控制。觀察尿量,記錄24h出入量,按醫(yī)囑使用血管活性藥物等。重癥肝炎患者應(yīng)注意及時補充血漿、白蛋白。

2.6.5 電解質(zhì)紊亂護理：重癥肝炎病人大多有電解質(zhì)紊亂。護理中若發(fā)現(xiàn)病人表情淡漠、無欲狀、重癥肌無力、腹脹等可考慮低鉀,應(yīng)提示醫(yī)生查電解質(zhì),及時補鉀。可進食橘子、西瓜等含鉀多的食物,遵醫(yī)囑口服或靜脈補鉀。定時復(fù)查電解質(zhì)變化。

3 體會

重癥肝炎病情重、病程長、臨床變化快、并發(fā)癥多、發(fā)展迅速、病情兇險、病死率高,因而要求護理人員無論是在基礎(chǔ)護理、治療護理還是生活護理期間,都應(yīng)注意觀察病情變化,應(yīng)及時配合醫(yī)生做好搶救、治療工作。病人除有重癥肝炎的臨床表現(xiàn)外,大多合并有肝性腦病、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,隨時會危急病人的生命。因此,應(yīng)注意觀察病人的病情變化,以便早發(fā)現(xiàn)、早糾正。同時針對病人的病情變化,制定護理計劃,加強基礎(chǔ)護理,提高病人的生存質(zhì)量。

1 羅小芹.肝硬化合并上消化道出血患者靜脈輸液中的細節(jié)護理〔J〕.中國實用護理雜志：上旬版,2007,23(3)：13.

2 黃志強,石景森,王炳煌.外科黃疸疾病診斷治療學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社,2003：61-63.

3 姜素椿,呂占秀.傳染病基礎(chǔ)與臨床〔M〕.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1999：151.

4 李長英,王偉.72例肝性腦病的誘因分析及護理〔J〕.護理實踐與研究,2006,3(5)：23-24.

5 李萍,張士民,龍再穎,等.重癥肝炎合并醫(yī)院內(nèi)感染62例臨床分析〔J〕.中華腹部疾病雜志,2005,5(10)：724-725.