腹部手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵常見(jiàn)不良反應(yīng)的分析及護(hù)理對(duì)策

張蓉萍 江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚(yáng)州市 225001

腹部手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵常見(jiàn)不良反應(yīng)的分析及護(hù)理對(duì)策

張蓉萍 江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇省揚(yáng)州市 225001

鎮(zhèn)痛泵 不良反應(yīng) 護(hù)理

手術(shù)后疼痛幾乎是每一位手術(shù)患者必須面對(duì)的問(wèn)題,是機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng),表現(xiàn)為心理和行為方面的一系列反應(yīng)及情感的一種不愉快經(jīng)歷,這不僅給患者造成痛苦,而且可不同程度的影響各個(gè)系統(tǒng)功能,影響術(shù)后康復(fù)。近年來(lái),作為手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的重要組成部分,術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛泵已廣泛應(yīng)用于臨床,其可以減輕患者的痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)患者早日康復(fù)。但手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵部分患者有一些不良反應(yīng)的發(fā)生,因此,筆者在臨床應(yīng)用的過(guò)程中,分析總結(jié)了鎮(zhèn)痛泵主要的副作用,并制定了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,以解決臨床使用過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題,降低了患者不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 鎮(zhèn)痛泵的使用

自控鎮(zhèn)痛泵是由患者自行控制的儀器,它是根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛需要,將鎮(zhèn)痛藥物科學(xué)地輸注到患者體內(nèi),以發(fā)揮較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用。

1.1 常用藥物及給藥途徑 鎮(zhèn)痛藥物的選擇根據(jù)病情和給藥途徑?jīng)Q定。常用藥物：(1)阿片類藥物：?jiǎn)岱?、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼、蘇芬太尼、曲馬多等。(2)局部麻醉藥物：布比卡因、羅哌卡因等。(3)神經(jīng)安定藥物：氟哌利多、咪唑安定等。給藥途徑可分為經(jīng)硬脊膜外腔給藥和經(jīng)靜脈給藥兩種,根據(jù)麻醉方式及對(duì)麻醉效果的評(píng)估選用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。效果較好的硬膜外麻醉選用硬膜外自控鎮(zhèn)痛,藥物多選擇嗎啡復(fù)合低濃度的局麻藥,而麻醉效果欠佳或未行硬膜外穿刺置管者選用靜脈自控鎮(zhèn)痛,藥物多選擇芬太尼復(fù)合氟哌利多。鎮(zhèn)痛液的配方各個(gè)醫(yī)院不盡相同,在阿片類鎮(zhèn)痛藥的基礎(chǔ)上,輔以神經(jīng)安定藥和局麻藥,可減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)。

1.2 本院藥物配方 硬膜外自控鎮(zhèn)痛：羅哌卡因200mg+舒芬太尼50μg(或芬太尼0.4mg),用0.9%氯化鈉液稀釋至100m l。靜脈自控鎮(zhèn)痛：舒芬太尼3μg/kg+氟哌啶2.5mg,用0.9%氯化鈉液稀釋至100m l。或諾揚(yáng)8～10mg+芬太尼0.2～0.4mg,用0.9%氯化鈉液稀釋至100m l。

1.3 方法 鎮(zhèn)痛泵連接在靜脈留置針上,或者連接在硬膜外麻醉留置管上,以2m l/h的速度給藥,患者可在醫(yī)生的指導(dǎo)下自控追加藥量,鎮(zhèn)痛泵按鈕必須由患者本人控制,家屬不能代替患者參與給藥,患者自控0.5 m l/次,鎖定時(shí)間15min,使用時(shí)間視病情而定,大約可持續(xù)使用48h。整個(gè)操作過(guò)程包括藥物配置、鎮(zhèn)痛泵安裝、護(hù)送患者回病房及拔管均由麻醉師執(zhí)行,留置鎮(zhèn)痛泵時(shí)間預(yù)定為48～72h或根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)控,觀察并記錄用藥后的反應(yīng)情況。

1.4 鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)鎮(zhèn)痛泵給藥不同于傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射和靜脈注射,鎮(zhèn)痛泵具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)鎮(zhèn)痛泵給藥符合藥代學(xué)的原理,更容易維持穩(wěn)定的最低有效鎮(zhèn)痛藥濃度。(2)鎮(zhèn)痛藥的使用真正做到及時(shí)、迅速,基本解決了患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥需求的個(gè)體差異。(3)有利于患者在任何疼痛強(qiáng)度下獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。(4)減輕疼痛所致的不良反應(yīng),如應(yīng)激、心肌缺血、肺不張、延遲功能鍛煉等。(5)給藥及時(shí),定時(shí)觀察病情變化,可減輕醫(yī)生、護(hù)士的工作量。(6)便攜式設(shè)計(jì),治療時(shí)不受體位及空間的限制。

1.5 鎮(zhèn)痛泵導(dǎo)管的護(hù)理 患者術(shù)后回病房時(shí)應(yīng)將鎮(zhèn)痛泵放置在合適的位置并認(rèn)真檢查硬膜外導(dǎo)管或靜脈通道與鎮(zhèn)痛泵連接管是否固定妥當(dāng),確保給藥途徑暢通,鎮(zhèn)痛期間進(jìn)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作時(shí)要嚴(yán)格,小心保護(hù)導(dǎo)管,防止滑脫與扭曲,尤其是幫助患者翻身或坐起時(shí)更要注意,確保鎮(zhèn)痛藥持續(xù)地發(fā)揮作用,使患者安全渡過(guò)鎮(zhèn)痛期。對(duì)穿刺點(diǎn)嚴(yán)格按要求換藥,每天認(rèn)真檢查,觀察置管處有無(wú)液體滲出、有無(wú)紅腫及分泌物,以防發(fā)生硬膜外腔感染,同時(shí)做好術(shù)后的宣教,說(shuō)明保護(hù)好導(dǎo)管的重要性,以取得患者及家屬的合作。

2 心理護(hù)理

手術(shù)患者對(duì)術(shù)后疼痛都會(huì)有畏懼心理,表現(xiàn)為緊張、焦慮、情緒消極等,術(shù)前應(yīng)了解患者的心理狀態(tài),針對(duì)每個(gè)患者的特點(diǎn),有針對(duì)性向患者及家屬進(jìn)行解釋工作,說(shuō)明鎮(zhèn)痛泵是一種安全的自我止痛法,認(rèn)真講解應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的目的、鎮(zhèn)痛效果及使用方法,耐心解答患者及家屬提出的疑問(wèn),通過(guò)加強(qiáng)心理護(hù)理,減輕或消除患者對(duì)手術(shù)后疼痛的恐懼心理,這樣有助于形成一種患者自控鎮(zhèn)痛的氣氛,形成以患者為主的治療風(fēng)格,讓患者感受到護(hù)士的安慰和關(guān)懷,從心理上感覺(jué)有了保障,消除其不良的心理反應(yīng),使其積極配合治療。

3 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理對(duì)策

3.1 生命體征及疼痛的觀察與護(hù)理 由于麻醉鎮(zhèn)痛藥可抑制交感神經(jīng)興奮引起的去甲腎上腺素釋放,使血漿中的去甲腎上腺素濃度下降,從而可使機(jī)體的痛閾提高,同時(shí)也使心率減慢,血壓降低。所以在使用鎮(zhèn)痛泵過(guò)程中,特別是術(shù)后6～12h,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的脈搏、呼吸及血壓,注意呼吸頻率與深度,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者神志、表情變化,如出現(xiàn)嗜睡、表情淡漠、呼吸減慢或小于10次/m in、SpO2低于90%,則應(yīng)立即停止使用鎮(zhèn)痛藥物,報(bào)告醫(yī)生,并采取急救措施;同時(shí)供氧,加強(qiáng)觀察護(hù)理,必要時(shí)設(shè)專人護(hù)理。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓比基礎(chǔ)血壓下降10%時(shí),在病情允許的情況下,加快輸液速度。當(dāng)血壓繼續(xù)下降時(shí),則應(yīng)暫時(shí)停止使用鎮(zhèn)痛藥,繼續(xù)補(bǔ)充血容量。此外,鎮(zhèn)痛泵使用過(guò)程中護(hù)士應(yīng)給予患者經(jīng)常的關(guān)心并定期評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛的效果,如患者感到鎮(zhèn)痛效果不理想,應(yīng)查看導(dǎo)管裝置是否完好,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做相應(yīng)處理,必要時(shí)通知麻醉師調(diào)整麻醉藥劑量并加強(qiáng)巡回。

3.2 惡心、嘔吐的護(hù)理 腹部手術(shù)后引起惡心、嘔吐的因素是多方面的,如胃管刺激咽喉部引起、術(shù)中牽拉內(nèi)臟使胃腸功能受到抑制、術(shù)中補(bǔ)液不足、術(shù)后體位變化過(guò)早或過(guò)于劇烈、麻醉因素等。如出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)及時(shí)將患者頭偏向一側(cè),預(yù)防誤吸;保持胃腸減壓的通暢;遵醫(yī)囑肌肉注射胃復(fù)安;對(duì)體液損失較多,術(shù)后發(fā)生低血壓引起的惡心、嘔吐,通過(guò)監(jiān)測(cè)血壓并及時(shí)補(bǔ)液,惡心、嘔吐癥狀多可緩解。

3.3 皮膚護(hù)理 術(shù)后患者長(zhǎng)期平臥,不改變體位,容易出現(xiàn)腰骶部紅腫、硬塊現(xiàn)象,尤其是鎮(zhèn)痛的患者在鎮(zhèn)痛效果較好的情況下感覺(jué)不到特別的疼痛,活動(dòng)量少,較少更換體位,局部受壓過(guò)久,血循環(huán)受阻,如果護(hù)理不到位易出現(xiàn)壓瘡。因此,要提醒患者變換體位,對(duì)能下床活動(dòng)患者鼓勵(lì)離床行走。由于麻醉藥誘發(fā)組胺釋放,部分患者可能有皮膚瘙癢癥狀出現(xiàn),其一般在停藥后1～2d消失,因此,要及時(shí)向患者做好解釋工作,要保持皮膚清潔,禁用堿性肥皂,避免使用過(guò)燙物品以免損傷皮膚,必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予抗組織胺藥物治療,甚至夾閉鎮(zhèn)痛泵。

3.4 導(dǎo)尿管的護(hù)理 由于持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛,加上心理因素的影響,致使用鎮(zhèn)痛泵患者易出現(xiàn)尿潴留,因此,患者需要保留導(dǎo)尿管,故要做好導(dǎo)尿管的護(hù)理,保持導(dǎo)尿管的通暢,嚴(yán)防感染。

3.5 觀察腸蠕動(dòng)情況 由于手術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的作用,使患者的腸蠕動(dòng)減慢,胃排空延遲,因而易產(chǎn)生腹脹、便秘。所以應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)并告知其重要性,以促進(jìn)腸蠕動(dòng),尿管拔除后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),不能下床者,為其定時(shí)翻身或床上運(yùn)動(dòng)。排氣后應(yīng)多喝水及適量進(jìn)食含纖維素的食物。

3.6 嗜睡的觀察與護(hù)理 如果術(shù)后鎮(zhèn)痛選用了麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥,患者會(huì)有輕度的嗜睡,老年及體弱患者嗜睡程度可能要重一些。所以在護(hù)理上要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化,輕度嗜睡對(duì)患者休息有益。但一定要防止中度以上嗜睡,患者持續(xù)嗜睡,可喚醒或不易喚醒,這反映患者體內(nèi)鎮(zhèn)痛藥血藥濃度已超過(guò)疼痛治療需要,需立即通知醫(yī)生,適量減少泵注藥量,以防止嗜睡而掩蓋其他病情。另外,嗜睡影響必要的活動(dòng),導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)緩慢,腸粘連發(fā)生率及下肢靜脈血栓并發(fā)癥增加,需注意防范。

3.7 肺部護(hù)理 因?yàn)榛颊咭姿?不愿咳嗽,術(shù)后排痰不好,護(hù)理上強(qiáng)調(diào)患者勤翻身、叩背,刺激咳嗽,霧化吸入,促使痰液排出,以防術(shù)后肺不張。

3.8 肢體麻木的護(hù)理 出現(xiàn)一側(cè)肢體持續(xù)性麻木感覺(jué),此為鎮(zhèn)痛藥物在硬膜外流向一側(cè)的結(jié)果,可將身體向不麻木一側(cè)傾斜,若出現(xiàn)雙側(cè)肢體持續(xù)性麻木,可將背景劑量適當(dāng)調(diào)小,癥狀即可緩解。

鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用為術(shù)后疼痛治療創(chuàng)造了一個(gè)有利的條件,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),有利于術(shù)后患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。為了使患者得到一個(gè)滿意的鎮(zhèn)痛治療效果,護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)知識(shí)更新,拓寬知識(shí)面,在護(hù)理工作中要做好術(shù)前心理指導(dǎo),注意不良反應(yīng)的發(fā)生和觀察鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行情況,這樣才能更好地對(duì)手術(shù)患者實(shí)施疼痛服務(wù),減輕患者痛苦,提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。

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2011-03-19

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