糖尿病酮癥酸中毒并急性胰腺炎21例臨床觀察

麥志明

(佛山市南海區(qū)大瀝醫(yī)院,廣東 佛山528231)

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)患者有一部分合并急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)[1-2],這樣癥狀之間有重疊,極易片面性診治,如果在搶救時(shí)忽視,將對(duì)患者的搶救、護(hù)理造成更大難度。本研究中,筆者對(duì)糖尿病酮癥酸中毒并急性胰腺炎患者進(jìn)行了綜合救治,并做了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月—2011年6月在本院收治的DKA合并AP患者21例(男12例/女 9例),年齡 25～65歲,平均年齡(46.1±7.2)歲。其中76.19%(16例/21例)有糖尿病病史,23.81%(5例/21例)無(wú)糖尿病病史,9.52%(2例/21例)有胰腺炎病史?；颊吲R床出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐;其中腹痛部位在中上腹偏左33.33%(7例/21例),中上腹61.90%(13例/21例),發(fā)生腹脹66.67%(14例/21例),發(fā)熱38.10%(8例/21例)。輔助檢查:血糖:13.5～24.8mmol/L;血淀粉酶:295～1665μ/L;尿淀粉酶:997～ 1 560μ/L;二氧化碳結(jié)合力(CO2-CP):7.4～19.2mmol/L;血鈉:128.7～136.6mmol/L。白細(xì)胞(WBC):(11.38～20.56)×109/L。21例患者中有52.38%(11例/21例)膽固醇升高,為5.82～6.85mmol/L;80.95%(17例/21例)甘油三酯升高,為5.4～13.2mmol/L。腹部B超57.14%(12例/21例)胰腺外形增大。

1.2 方法

1.2.1 搶救措施

給患者使用床邊心電監(jiān)護(hù)儀,動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、體溫,并根據(jù)血壓、尿量、血糖變化隨時(shí)調(diào)整滴數(shù),準(zhǔn)確記錄24h出入量,定時(shí)測(cè)定血、尿淀粉酶的變化,必要時(shí)做血?dú)夥治?為治療用藥提供依據(jù);密切觀察患者的皮膚、黏膜、聲調(diào)等,如發(fā)現(xiàn)患者心率明顯加快至140～160次/min,呼吸加快加深,這說(shuō)明酮癥酸中毒癥狀[3]仍未改善,應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。

1.2.2 腹痛、腹脹的處理

注意觀察胃腸減壓裝置是否有效,防止引流管折疊影響效果,同時(shí)應(yīng)密切觀察并記錄引流物的量及性質(zhì),重點(diǎn)觀察有無(wú)全腹壓痛及反跳痛等腹膜刺激癥狀的出現(xiàn),防止病情進(jìn)一步惡化。保持胃腸減壓管通暢,選用16號(hào)硅膠胃管引流,出現(xiàn)引流不暢時(shí)定期以離心方向擠捏,以免食物阻塞胃管,保證引流液大于70mL/24h。密切觀察腹脹、腹痛情況,如腹痛的性質(zhì)和程度,有無(wú)腹肌緊張、壓痛和反跳痛,腸鳴音情況。在觀察腹脹腹痛這二項(xiàng)指標(biāo)中,腹脹的程度往往更能反映病情嚴(yán)重程度,因此,我們要每1～2h給患者測(cè)腹圍1次,如腹圍前后徑大于左右徑時(shí),預(yù)示病情嚴(yán)重,要立即通知醫(yī)生處理。

1.2.3 維持體液平衡

建立3條靜脈輸液通道,一條用于生長(zhǎng)抑素思他寧微泵持續(xù)靜脈推注,一條為胰島素調(diào)節(jié)血糖用[4],鎖骨下靜脈置管用于長(zhǎng)期液體及靜脈營(yíng)養(yǎng)液靜滴使用,液體中加入藥物時(shí)注意配伍禁忌,準(zhǔn)確調(diào)整補(bǔ)液量與速度,保證在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成輸液量,保持機(jī)體電解質(zhì)代謝平衡。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意觀察動(dòng)態(tài)變化及療效評(píng)估,指導(dǎo)重癥急性胰腺炎早期液體治療。

1.2.4 口腔清理

由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂,抵抗力降低,暫未進(jìn)食,因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖,易致口腔氣味重,進(jìn)而產(chǎn)生炎癥、潰瘍等,通過(guò)口腔護(hù)理可保持口腔清潔、濕潤(rùn)?？诳省⒖诟蓵r(shí)給予溫開(kāi)水濕潤(rùn)口腔口唇。

1.2.5 皮膚清潔

急性期患者要絕對(duì)臥床休息,協(xié)助做好各項(xiàng)生活護(hù)理,滿(mǎn)足患者需要,協(xié)助取舒適的半臥位或彎腰曲膝側(cè)臥位,利于呼吸,減輕疼痛。定時(shí)翻身,避免皮膚受壓,防壓瘡發(fā)生及肺部感染,注意保暖,避免燙傷。

1.2.6 心理輔導(dǎo)

糖尿病合并急性胰腺炎時(shí),病情危重,并發(fā)癥多,疾病的痛苦及刺激使患者及其家屬對(duì)治療信心不足[5-6]。由于糖尿病是長(zhǎng)期慢性疾病,患者長(zhǎng)期受疾病折磨,痛苦悲觀,醫(yī)護(hù)人員在工作中要多巡視病房,多關(guān)心患者,鼓勵(lì)其配合治療,增強(qiáng)與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

1.2.7 飲食調(diào)配

對(duì)患者進(jìn)行飲食方面的健康宣教時(shí)要求有針對(duì)性,并注意宣教的力度和廣度。禁食期間應(yīng)使患者明白進(jìn)食后刺激胰腺分泌胰液,胰管壓力增高,不利于炎癥的消除,待腹痛、腹脹消失、血尿淀粉酶降至正常后3～5d,可先給患者試飲溫開(kāi)水20～30mL,2h1次,如無(wú)不適,6h后給患者進(jìn)食不含蛋白質(zhì)和脂肪的流質(zhì),如面湯、米湯,少食多餐,每次100mL,每天5～6次,1周后改進(jìn)食不含蛋白質(zhì)和脂肪的半流質(zhì)食物,如面條、稀飯。2個(gè)月后可進(jìn)食低脂、低蛋白飲食。

2 結(jié)果

患者入院后 85.71%(18例/21例)在 24h內(nèi)糾正DKA,14.29%(3例/21例)患者在48h內(nèi)控制DKA?；颊?～5d AP病情控制,5～10d腹痛消失,血尿淀粉酶恢復(fù)正常?；颊咦≡褐芷跒?0～21d,平均住院(14.1±3.2)d。

3 討論

DKA與AP同為內(nèi)科急癥,臨床癥狀也有重疊,故易誤診[7-8]。臨床主要表現(xiàn)[9-10]為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、低血壓或休克;多數(shù)有中上腹壓痛、腹脹,少數(shù)病例有腹水、腸梗阻、Cullen征等。研究表明DKA合并AP死亡率高達(dá)40%以上,若救治不及時(shí)死亡率高達(dá)50%以上,合理治療,嚴(yán)密護(hù)理,是提高救治率、降低死亡率的關(guān)鍵[11-12]。

在本次研究中,筆者對(duì)糖尿病酮癥酸中毒并急性胰腺炎患者進(jìn)行搶救、維持體液平衡、口腔護(hù)理等綜合干預(yù)。結(jié)果患者入院后85.71%(18例/21例)在24h內(nèi)糾正 DKA,14.29%(3例/21例)患者在48h內(nèi)控制 DKA?；颊?3～5d AP病情控制,5～10d腹痛消失,血尿淀粉酶恢復(fù)正常。提示合理治療,嚴(yán)密綜合護(hù)理,是提高救治率、降低死亡率的關(guān)鍵。

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