生長抑素類似物奧曲肽對老年人消化性潰瘍并上消化道大出血的療效觀察

章振生,王承黨

(1.福州市永泰縣醫(yī)院,福建福州 350700;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,福建福州 350005)

近年來老年消化性潰瘍并發(fā)急性上消化道大出血比較多見,與年輕人不同,老年病人常常有心腦血管疾病,一旦出現(xiàn)消化道大出血就很容易引起心腦血管并發(fā)癥,甚至威脅生命,因此快速止血、恢復(fù)有效的血液循環(huán)是至關(guān)重要的。在治療消化性潰瘍合并消化道出血的措施中質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是重要的藥物,但是其發(fā)揮最大的藥物療效的時間比較慢,如果病人平時有服用血小板抑制劑(如波利維等),還需要考慮藥物間的相互作用,因此,生長抑素類似物奧曲肽的療效就值得關(guān)注。本研究旨在觀察生長抑素類似物奧曲肽(善寧)對老年人消化性潰瘍并上消化道大出血的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月—2010年6月住院的病人,納入標準:①年齡65歲或以上;②達到急性上消化道大出血的診斷標準[1],即:有嘔血和黑便、收縮壓低于80mmHg,或高血壓的基礎(chǔ)上血壓下降25%,伴有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn);③電子胃鏡檢查有明確的活動期消化性潰瘍(胃潰瘍和十二指腸潰瘍)。排除標準:①需要急診內(nèi)鏡下治療(Forest IIa及以上),或者急診手術(shù)治療;②非甾體消炎藥(NSAIDs)相關(guān)性潰瘍;③并發(fā)急性冠脈綜合征、急性心衰和急性腎功能不全;④有難以控制的糖尿病;⑤住院期間死亡的病例。

共有57例病人資料符合研究標準,納入本研究,其中常規(guī)治療組36例,男25例,女11例,平均年齡(73.5±8.6)歲,胃潰瘍27例,十二指腸潰瘍9例,中位病程2年(范圍:0～30年),發(fā)現(xiàn)出血至入院的中位時間是8h(范圍1h至3天)。善寧組21例,男13例,女8例,平均年齡(74.8±7.9)歲,胃潰瘍15例,十二指腸潰瘍6例,中位病程1.5年(范圍:7天至35年),發(fā)現(xiàn)出血至入院的中位時間是8h(范圍0.5h至5天)。兩組的性別、年齡、病種組成、病程和入院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 分組與治療

病人入院后完成病情評估及相應(yīng)的基本檢查。根據(jù)當(dāng)時的治療方案將病人分為兩組:常規(guī)治療組和善寧組。常規(guī)治療組的方案是:①臥床休息、生命體征檢測、鎖骨下靜脈穿刺并中心靜脈壓測定;②禁食;③補充血容量、輸血;④質(zhì)子泵抑制劑(PPI)40mg加入液體靜脈滴注,Q12h～Q6h。不使用抗纖溶藥物等止血藥物或者口服止血藥物。善寧組:在常規(guī)治療組治療的基礎(chǔ)上加用善寧0.2mg+生理鹽水38mL持續(xù)靜脈泵入,50μ g/h,Q6h,判斷出血停止后停用善寧,其他治療措施繼續(xù)進行。

1.3 觀察指標

(1)出血停止的時間[1]:根據(jù)嘔血/黑便、循環(huán)狀態(tài)(血壓、脈搏、外周血液供應(yīng)狀況、每小時尿量等)、血液學(xué)指標(血紅蛋白、紅細胞壓積)等綜合判斷活動性出血是否停止和再次出血。

(2)轉(zhuǎn)急診內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療:經(jīng)過內(nèi)科積極治療,仍然有活動性出血的病人,行急診內(nèi)鏡檢查和治療,無法進行內(nèi)鏡下治療或者內(nèi)鏡治療無效的轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

(3)輸血量、住院時間和醫(yī)療費用比較。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差或中位數(shù)表示,采用 χ2檢驗、t檢驗等進行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜0.05為差異有顯著性,采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 出血停止時間

根據(jù)綜合指標判斷,常規(guī)治療組從開始治療到活動性出血停止的中位時間是7.5h(范圍3.0～36.0h),善寧組的中位時間是4.0h(范圍2.0～19.0h),二者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 轉(zhuǎn)急診內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療

常規(guī)治療組和善寧組分別有7例(17.4%)、2例(9.5%)接受急診內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下治療,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);外科手術(shù)治療的例數(shù)是常規(guī)治療組3例(8.3%)、善寧組1例(4.8%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 輸血量、住院時間和醫(yī)療費用比較

常規(guī)治療組中位輸血(洗滌紅細胞)量是8U(范圍4～16U),善寧組為6U(范圍2～12U),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)治療組的平均住院時間(18.2±6.7)天,善寧組為(13.7±5.3)天,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。常規(guī)治療組的平均醫(yī)療費用為(3.6±1.5)萬元,平均費用高于善寧組的(2.2±0.7)萬元(P＜0.05),如果不計算手術(shù)病人的費用,33例常規(guī)治療組的平均費用為(2.3±0.5)萬元,仍稍高于善寧組的平均費用,但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著年齡的增長,老年人血管硬化、心腎等重要臟器功能退化,消化道大出血可以導(dǎo)致重要臟器的血液灌注不足、引起組織缺血、缺氧,誘發(fā)臟器功能紊亂甚至衰竭。因此,對于老年人消化性潰瘍合并急性上消化大出血應(yīng)該在最短的時間內(nèi)止血,消除缺血缺氧對全身臟器的不良影響。但是,老年人消化性潰瘍有其自身的特點,比如臨床癥狀不典型或者無癥狀,高位潰瘍或者巨大潰瘍比較多,組織創(chuàng)傷后愈合能力比較低,并且常有血壓偏高或高血壓病、糖尿病、血管硬化、血小板功能低下等[2]。因此,老年人消化性潰瘍合并大出血時,在治療上往往有一定難度。

在現(xiàn)有的治療措施中,質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的使用是最為關(guān)鍵的治療措施。研究表明,在消化性潰瘍出血的止血過程中,血小板的聚集和血凝塊的形成是至關(guān)重要的。但是,在高胃酸的背景下,血小板的聚集功能受抑制,難以在出血的局部形成血凝塊;另一方面,在高酸、高蛋白酶活性下,形成的血凝塊也容易被溶解、不穩(wěn)定,影響止血功能。當(dāng)胃內(nèi)pH達到或者超過6時,血小板的凝聚功能將恢復(fù)正常,形成的血凝塊才能穩(wěn)定。迄今為止,只有PPI能夠使胃內(nèi)的pH達到這個要求。

但是,PPI的起效時間相對比較慢,一般都要在給藥后4～6h才起效,12h左右才能達到高峰,這明顯與消化性潰瘍合并大出血時胃內(nèi)pH值快速提高到6以上的要求有一定的差距。給予更大劑量的PPI并不能進一步提高療效[3]。

雖然H2受體拮抗劑也可以抑制胃酸分泌、起效快,但是H2受體拮抗劑的抑酸能力有限,難以將胃內(nèi)pH值提高到6左右。因此,本文選擇生長抑素類似物奧曲肽(善寧)作為早期抑制胃酸分泌的關(guān)鍵藥物。生長抑素及其類似物抑制胃酸分泌的主要機制是:①通過抑制胃竇G細胞分泌胃泌素,從而抑制胃酸分泌;②通過胃體部壁細胞上生長抑素受體介導(dǎo)、直接抑制壁細胞的胃酸分泌;③通過胃體部主細胞上生長抑素受體介導(dǎo)、抑制主細胞分泌胃蛋白酶原。此外,奧曲肽還有以下作用:①選擇性收縮內(nèi)臟血管,減少肝臟的血流量及血流速度,有效減少胃腸道的血流量及降低門靜脈壓力,而對腎臟的血流量無影響[4];②促進血小板凝集和血塊收縮的作用;③激活胃黏膜的分泌,具有保護胃黏膜細胞的作用。

本研究結(jié)果提示在含有PPI的常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用生長抑素類似物奧曲肽(善寧)可以使老年消化性潰瘍合并急性上消化道大出血病人的止血時間,住院時間縮短,減少急診內(nèi)鏡下治療或急診手術(shù)治療的幾率,降低費用。因此,對于老年的消化性潰瘍合并急性上消化道大出血病人,在入院時就可以考慮加用生長抑素類似物奧曲肽(善寧),以提高搶救的成功率。

[1]胡品津.消化道出血//陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:483-488.

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[4]李志,李雪峰,張影.生長抑素對老年消化性潰瘍出血病人血流動力學(xué)改變的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2010,30(11):1571-1572.