40例妊娠合并子宮肌瘤臨床分析

程秀文 天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 301800

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥,是影響母兒圍生期病率的重要因素之一。近年來由于晚婚、高齡分娩及B超普及等因素的影響,妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率及診斷率均有逐年上升趨勢,剖宮產率亦隨之增高。2003年2月-2010年7月我院共收治妊娠合并子宮肌瘤患者40例,現(xiàn)將臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 妊娠合并子宮肌瘤患者40例,年齡23～37歲,其中初產婦30例,經產婦10例,孕周37～42周,其中臀位6例。

1.2 子宮肌瘤診斷的時間和方法 孕前B超檢查發(fā)現(xiàn)4例,孕早期B超檢查發(fā)現(xiàn)8例,孕晚期B超檢查發(fā)現(xiàn)6例,剖宮產術中發(fā)現(xiàn)22例。

1.3 分娩方式 8例行陰道分娩,32例行子宮下段剖宮產術,術中同時行肌瘤剔除術30例。

1.4 術中肌瘤處理情況及出血量 32例行剖宮產的患者中有30例剖宮產同時行肌瘤剔除術。1例孕婦31歲,婚后5年第1次妊娠,珍貴兒,術前B超即查出肌瘤為多發(fā)性,術中證實不僅肌瘤多發(fā),且均較大,＞5cm有3枚,其一肌壁間肌瘤直徑達10cm,為避免剔除肌瘤引起大出血而未處理。1例肌瘤位于子宮下段向闊韌帶內生長＞5cm,易損傷輸尿管而未行剔除。剔除的肌瘤中單個肌瘤21例,多發(fā)肌瘤9例;術中所見肌瘤≤5cm 25例,＞5cm 5例;最大肌瘤直徑7cm,最小肌瘤直徑0.3cm;肌壁間肌瘤22例,漿膜下肌瘤7例,黏膜下肌瘤1例;宮體部肌瘤29例,下段肌瘤1例。30例同時行肌瘤剔除術,術中出血量(250±125)m l,≥500m l者 5例,無1例行次全子宮切除或全子宮切除者。

1.5 病理檢查 30例病理標本均為子宮平滑肌瘤,其中紅色變性者12例,玻璃樣變性者5例,平滑肌細胞生長活躍者1例。

1.6 產后隨訪 產后42d復查,剖宮產同時行肌瘤剔除術者子宮收縮良好,惡露不多,與同期單純剖宮產無明顯差別。

2 結果

40例妊娠合并子宮肌瘤患者中陰道分娩8例,剖宮產32例。其中剖宮產同時行肌瘤剔除術30例,術中、術后出血量無增加。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤發(fā)生率為0.3%～2.6%[1]。妊娠合并子宮肌瘤一般情況下無癥狀。妊娠前有子宮肌瘤病史不難診斷。妊娠對原有肌瘤的生長起顯著的促進作用,子宮肌纖維受體內雌、孕激素改變的影響而肥大,結締組織腫脹,淋巴和血液循環(huán)增多,致使肌瘤增大、水腫、軟化,部分肌纖維增生,隨妊娠周數的增加肌瘤組織常迅速增大,肌瘤還可以發(fā)生各種退行性變,只有當肌瘤發(fā)生紅色變性或肌瘤蒂扭轉等情況,臨床才有相應的癥狀。有文獻報道妊娠期肌瘤循環(huán)受阻血管栓塞破裂,易致紅色變性,其發(fā)生率常規(guī)病理檢查高達40.0%[2,3]。本組30例剖宮產同時行肌瘤剔除術,術后病理報告紅色變性為12例,占40.0%,與文獻報道相符。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤致剖宮產率升高 妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。肌瘤影響孕卵著床及胎盤發(fā)育,導致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連;若肌瘤較大使胎兒在宮內的活動受到限制,會使胎位發(fā)生異常,如肌瘤妨礙胎先露的銜接可致胎膜早破;位于子宮體部的肌瘤可影響子宮收縮。故肌瘤在妊娠期易發(fā)生胎膜早破、胎位異常、產道梗阻及子宮收縮異常等情況,使剖宮產率升高。

3.3 剖宮產術中行子宮肌瘤剔除的必要性和可行性 對于剖宮產術中是否同時剔除肌瘤,一直存在爭議,目前有2種觀點:一是認為剖宮產同時剔除肌瘤,可以免受再次手術的痛苦,減輕患者心理及經濟負擔。郁菌華總結妊娠合并子宮肌瘤剔除后長期隨訪結果表明,其復發(fā)率為30.4%,復發(fā)需行子宮切除者為12.8%,單發(fā)肌瘤復發(fā)率為47.6%。故可認為剖宮產時剔除肌瘤,可使近90%的單發(fā)肌瘤患者及近半數的多發(fā)肌瘤患者避免二次手術,甚至切除子宮。因此在剖宮產時行肌瘤剔除是有必要的。另一種觀點認為同時行肌瘤剔除術難度較大,增加出血、感染的機會,且產后肌瘤可能縮小。劉新民[4]報道妊娠子宮對催產素敏感,剖宮產同時行肌瘤剔除出血不增加,肌瘤界限與非孕期一樣清晰,易于剔除。本組32例剖宮產病例,其中30例同時行肌瘤剔除術,術中出血量(250±125)m l,與同期單純剖宮產比較,術中、術后出血量無增加,且無1例行子宮切除術。

綜上,筆者認為在醫(yī)院有一定設備和技術及病例選擇合適的情況下,剖宮產術同時行子宮肌瘤剔除術是必要的、安全可行的,可使患者免受再次手術的痛苦,減輕其經濟負擔。為減少剖宮產術時剔除肌瘤的手術風險性,宮角、闊韌帶處等難以暴露部位的肌瘤由于止血困難、手術危險性大,不主張在剖宮產術時剔除。妊娠合并子癇、心力衰竭、血液病或DIC等患者不宜同時行肌瘤剔除術[5]。在宮縮乏力、剖宮產時已出血較多、患者不能耐受的情況下,也不宜強行剔除肌瘤。對多發(fā)肌瘤、年齡偏大等情況,最好于剖宮產同時行子宮切除術。

[1] 曹澤毅.中華婦產科學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1824.

[2] 胡國幸.妊娠合并子宮肌瘤 93例分析〔J〕.中國實用婦科與產科雜志,1999,15(4):238.

[3] 王新梅,趙愛民.晚期妊娠合并子宮肌瘤 102例臨床分析〔J〕.徐州醫(yī)學院學報,2002,22(6):553-555.

[4] 劉新民.婦產科手術學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:206.[5] 張曉沁.剖宮產術時肌瘤剔除術67例臨床分析〔J〕.上海醫(yī)學,2000,23(9):558-559.