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    臨床藥師在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作中的作用

    2011-12-09 09:51:35熊磊李罄辛華雯郭珩何艷白楊黃秀芳
    醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2011年6期
    關(guān)鍵詞:監(jiān)測(cè)中心過(guò)敏性藥師

    熊磊,李罄,辛華雯,郭珩,何艷,白楊,黃秀芳

    (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院臨床藥理科,430070)

    國(guó)家衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局2002年第24號(hào)文件提出我國(guó)逐步建立臨床藥師制[1]。我院1989年在建立臨床藥理科時(shí),就開始培養(yǎng)臨床藥師。醫(yī)院的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction,ADR)監(jiān)測(cè)中心也設(shè)于臨床藥理科,由該科負(fù)責(zé)開展日常監(jiān)測(cè)工作。二十多年來(lái),我科一直有臨床藥師參與ADR監(jiān)測(cè)工作,發(fā)揮出了巨大的作用。

    1 橋梁作用

    臨床藥師長(zhǎng)期在臨床一線工作,相對(duì)我院ADR監(jiān)測(cè)中心工作人員更能第一手接觸到ADR。臨床藥師的本職工作包含了對(duì)藥物療效和安全性的監(jiān)護(hù),而ADR監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作是藥物安全性監(jiān)護(hù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

    臨床藥師在臨床可以很好地與一線工作人員交流、互動(dòng),將最新的藥學(xué)知識(shí)帶給醫(yī)務(wù)人員及患者,并將臨床發(fā)生的ADR及時(shí)告知ADR監(jiān)測(cè)中心。在發(fā)生ADR時(shí),相對(duì)于醫(yī)生和護(hù)士,臨床藥師可以更快、更準(zhǔn)確地記錄不良反應(yīng)的表現(xiàn)以及其他相關(guān)信息,增加了ADR報(bào)表的準(zhǔn)確性。

    2008年底全軍頒布了《軍隊(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》并同時(shí)開始全軍ADR的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告,我院ADR中心雖然第一時(shí)間對(duì)臨床科室人員進(jìn)行了操作培訓(xùn),但因?yàn)榕嘤?xùn)對(duì)象都是臨床一線工作人員,能夠抽出時(shí)間聽課的人數(shù)有限,效果并不明顯。臨床藥師在一線擔(dān)負(fù)起了培訓(xùn)老師的責(zé)任,當(dāng)有人在網(wǎng)上填報(bào)ADR遇到問(wèn)題時(shí),臨床藥師會(huì)一步一步給他們講解;一線填報(bào)人員在使用網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)過(guò)程中,有建議和意見也會(huì)第一時(shí)間告訴臨床藥師,然后反饋回我院ADR監(jiān)測(cè)中心。我院網(wǎng)絡(luò)填報(bào)系統(tǒng)已經(jīng)使用一年多,因?yàn)橛信R床藥師的參與,ADR填報(bào)數(shù)量、質(zhì)量均有很大提高。

    2 藥學(xué)知識(shí)優(yōu)勢(shì)的作用

    ADR監(jiān)測(cè)工作的最終目的是促進(jìn)安全、合理使用藥物,臨床藥師與醫(yī)生、護(hù)士相比,更具有藥學(xué)知識(shí)的優(yōu)勢(shì),他們擁有的藥學(xué)和臨床專業(yè)知識(shí)可以更好地協(xié)助臨床醫(yī)生做好合理用藥工作。

    由于網(wǎng)絡(luò)上報(bào)ADR,填報(bào)數(shù)量上升很快,不排除一些并不是ADR的情況發(fā)生,臨床藥師在報(bào)表提交中心前進(jìn)行分析、判斷工作,確認(rèn)屬于ADR的報(bào)表才向全軍ADR監(jiān)測(cè)中心上報(bào),給全軍ADR監(jiān)測(cè)中心的評(píng)價(jià)工作提供便利信息。

    例如:患者,女,66歲,因發(fā)現(xiàn)丙型肝炎(丙肝)抗體陽(yáng)性伴反復(fù)肝功能異常,于2010年3月9日入院。3月12日口服槐耳顆粒20 g后,患者訴有發(fā)熱、惡心癥狀,測(cè)體溫最高37.8℃,稍后癥狀自行緩解。護(hù)士填寫ADR報(bào)表,懷疑是由槐耳顆粒引起不良反應(yīng)。臨床藥師仔細(xì)查看患者病歷后,發(fā)現(xiàn)該患者在3月13日同樣有發(fā)熱癥狀,最高體溫37.5℃,當(dāng)天已經(jīng)停用槐耳顆粒。該患者曾于2009年行直腸癌手術(shù)及造瘺術(shù),且2010年3月10日查尿常規(guī)白細(xì)胞8個(gè)/HP,呈弱陽(yáng)性。綜合判斷,該患者發(fā)熱原因可能為癌性發(fā)熱或者泌尿系感染所致。將此情況告知主治醫(yī)師后,考慮其直腸癌手術(shù)及造瘺術(shù)已完成很久,癌性發(fā)熱可能性小,且有泌尿系感染指征,對(duì)其進(jìn)行抗感染治療。2010年3月14日患者未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,16日出院。

    3 參與危重ADR患者救治

    二十多年來(lái),我院ADR監(jiān)測(cè)中心臨床藥師參加了近百次ADR危重患者的救治工作。其中有許多罕見的、嚴(yán)重的病例,例如溶栓治療誘發(fā)腦出血、垂體后葉素致缺血性腦病、喹諾酮類藥物誘發(fā)癲、磺胺導(dǎo)致肺浸潤(rùn)嗜酸粒細(xì)胞增多綜合征、過(guò)敏性紫癜導(dǎo)致急性腎衰竭、重度藥物性肝損害、過(guò)敏性休克、出血性休克、癲持續(xù)狀態(tài)、應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血、尿潴留、嚴(yán)重心律紊亂、心跳驟停、中毒性大皰型表皮松解癥、移植物抗宿主病、光毒性變態(tài)反應(yīng)、過(guò)敏性休克并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血等。中心臨床藥師在這些危重案例的會(huì)診中,運(yùn)用其藥學(xué)和臨床專業(yè)知識(shí),第一時(shí)間確立了藥源性疾病的診斷,為臨床科室的搶救工作贏得了寶貴時(shí)間,使許多死亡率極高的嚴(yán)重ADR患者轉(zhuǎn)危為安。

    例如:1例女性患者,36歲,因子宮闊韌帶肌瘤住院,手術(shù)后給予氟羅沙星注射液抗感染,治療后發(fā)生過(guò)敏性紫癜、光敏性皮炎、過(guò)敏性休克并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血,生命垂危。當(dāng)時(shí)醫(yī)院組織全院專家會(huì)診,都無(wú)法明確發(fā)病原因,對(duì)癥處理將近2 h,病情繼續(xù)惡化。我中心臨床藥師根據(jù)患者的病情變化及用藥過(guò)程所發(fā)生的急進(jìn)性疾病,大膽提出氟羅沙星光毒性反應(yīng)導(dǎo)致過(guò)敏性休克、誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的嚴(yán)重ADR診斷,并提出治療建議。會(huì)診專家一致同意,并按建議實(shí)施搶救治療?;颊叩牟∏楹芸斓玫娇刂?,每4 h進(jìn)行一次病歷分析,調(diào)整治療方案,由臨床藥師確定給藥方法及用藥步驟。在大家共同努力下,經(jīng)過(guò)10 d搶救,糾正了患者過(guò)敏性休克、酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭,使患者轉(zhuǎn)危為安,康復(fù)出院。此例患者的成功救治,臨床藥師起了重要作用。

    4 加強(qiáng)藥療監(jiān)護(hù),預(yù)防ADR發(fā)生

    醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)中心在收集ADR的同時(shí),派出臨床藥師對(duì)特殊人群進(jìn)行藥療監(jiān)護(hù),預(yù)防ADR發(fā)生。

    2008年抗震救災(zāi)期間,我院ADR監(jiān)測(cè)中心積極配合臨床對(duì)全體震災(zāi)傷員進(jìn)行全程藥療監(jiān)護(hù)。為每例傷員建立震后用藥檔案,記錄ADR發(fā)生情況。我院入住的76例震災(zāi)傷員入院時(shí)有3例發(fā)生ADR,及時(shí)對(duì)全體震災(zāi)傷員進(jìn)行了免疫功能測(cè)定。發(fā)現(xiàn)1/3患者IgE明顯增高,屬于特異質(zhì)體質(zhì),針對(duì)此類患者,采取預(yù)防治療干預(yù)措施。有1例傷員IgE>6 000 ng·mL-1,在院期間發(fā)生了3次ADR(消毒藥、麻醉藥和抗生素),由于提前預(yù)防干預(yù),該患者順利康復(fù),未發(fā)生嚴(yán)重ADR。其他傷員中僅有4例患者發(fā)生輕度ADR,由于采取了正確的措施,震災(zāi)傷員均未發(fā)生嚴(yán)重ADR,使他們傷情迅速好轉(zhuǎn),康復(fù)出院。有了臨床藥師的參與,不僅能在事后填報(bào)ADR,而且可以在ADR發(fā)生之前就進(jìn)行預(yù)防。

    5 對(duì)臨床反饋迅速處理,避免藥害事件發(fā)生

    醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)中心通過(guò)ADR上報(bào)網(wǎng),收集各科ADR信息,發(fā)現(xiàn)藥品批號(hào)比較集中時(shí),即刻通知藥劑科及時(shí)召回導(dǎo)致ADR藥品,杜絕院內(nèi)發(fā)生藥害事故。

    2009年4月 ,我院護(hù)理部反映有幾個(gè)科室報(bào)告新中標(biāo)的0.9%氯化鈉注射液發(fā)生加藥后混濁現(xiàn)象,我院ADR監(jiān)測(cè)中心立即派出臨床藥師到各科室收集情況,發(fā)現(xiàn)該廠不同批號(hào)的0.9%氯化鈉注射液均存在包裝質(zhì)量問(wèn)題,影響了藥品質(zhì)量,ADR監(jiān)測(cè)中心立即向醫(yī)院匯報(bào)了調(diào)查情況,藥劑科在最短時(shí)間內(nèi)將該廠藥品回收,醫(yī)院特批藥劑科重新購(gòu)入質(zhì)量合格的0.9%氯化鈉注射液,保證了全院用藥安全。

    6 結(jié)束語(yǔ)

    臨床藥學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)是醫(yī)藥結(jié)合。伴隨這一改變,醫(yī)學(xué)知識(shí)所占比例越來(lái)越大,要求臨床藥師增強(qiáng)藥物與臨床知識(shí)的綜合運(yùn)用能力,同時(shí)培養(yǎng)臨床思維能力。臨床藥師僅僅片面追求發(fā)現(xiàn)ADR仍顯不足,還需要具備醫(yī)學(xué)知識(shí),才能了解患者的綜合情況,做出全面合理的分析判斷[2]。

    綜上所述,臨床藥師在ADR監(jiān)測(cè)工作中可以發(fā)揮巨大的作用。除文中所舉例子外,如在緩解因ADR而引發(fā)的藥患糾紛[3]、降低醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者負(fù)擔(dān)[4]等方面,均發(fā)揮了一定的優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)家逐步實(shí)行臨床藥師制,更多的臨床藥師將加入到ADR監(jiān)測(cè)工作中,充分發(fā)揮他們的優(yōu)勢(shì),能更有效地減少ADR發(fā)生,促進(jìn)臨床安全合理用藥。

    [1] 衛(wèi)生部國(guó)家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]24號(hào)2002.1.21.

    [2] 黃旭慧,黃瑾,王卓,等.臨床藥師參與可疑藥物不良反應(yīng)分析討論的體會(huì)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2008,8(4):314-315.

    [3] 雷莉,黃鳳莉.臨床藥師與藥物不良反應(yīng)引發(fā)的藥患糾紛[J].中國(guó)藥師,2006,9(4):371-373.

    [4] 張素敏,曹立亞.充分發(fā)揮臨床藥師在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的作用[J].中國(guó)藥師,2003,6(12):766-768.

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