幻肢痛的臨床治療進(jìn)展

黃 兵(綜述)，左明章，王天龍(審校)

(1.衛(wèi)生部北京醫(yī)院麻醉科，北京100730;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科，北京100053)

幻肢痛(phantom limb pain)是主觀感覺(jué)已切除的肢體仍然存在，并有不同程度、不同性質(zhì)疼痛的幻覺(jué)現(xiàn)象，常伴有幻肢覺(jué)和殘肢痛?；弥词墙刂蟪Ｒ?jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為50%～80%?；弥磭?yán)重影響患者的心理、生理以及工作能力，已引起高度重視。近年來(lái)，隨著幻肢痛病理生理機(jī)制研究的深入，幻肢痛治療方法呈現(xiàn)多樣化發(fā)展。幻肢痛被認(rèn)為一種神經(jīng)源性疼痛予以治療［1］。最近臨床醫(yī)師對(duì)慢性神經(jīng)性疼痛的機(jī)制和治療越來(lái)越有興趣，可以預(yù)見(jiàn)將來(lái)會(huì)有突破性的治療進(jìn)展。現(xiàn)將幻肢痛的臨床治療干預(yù)措施綜述如下。

1 藥物治療

藥物治療存在多種選擇。①臨床應(yīng)用的阿片類藥物有強(qiáng)阿片類和弱阿片類兩種，為中樞性鎮(zhèn)痛藥，而強(qiáng)阿片類有成癮性，易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象;弱阿片如可待因、曲馬多、雙氫可待因等，主要用于輕至中度急、慢性疼痛和癌痛的治療，弱阿片類藥物能使幻肢痛的程度減輕。臨床上的多模式鎮(zhèn)痛，對(duì)于殘肢痛的效果好于幻肢痛。②利多卡因是一種局麻藥和抗心律失常藥，靜脈注射利多卡因能夠降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)敏感性;在殘肢部位的神經(jīng)瘤內(nèi)注入利多卡因能夠在一定程度上阻斷幻肢痛。③抗驚厥藥物:抗驚厥藥為鈉通道阻滯劑，通過(guò)抑制病變神經(jīng)元的異常放電而發(fā)揮作用。第一代藥物卡馬西平，但因不良反應(yīng)多，現(xiàn)已較少使用。第二代藥物加巴噴丁，對(duì)幻肢痛有明顯的緩解作用，且長(zhǎng)期服用不會(huì)發(fā)生性格改變等不良反應(yīng)，但易產(chǎn)生耐藥性。第三代藥物普瑞巴林。目前加巴噴丁和普瑞巴林療效好，不良反應(yīng)輕，已被推薦作為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線用藥。Bone等［2］研究發(fā)現(xiàn)，幻肢痛患者服用加巴噴丁(300～2400 mg)6周后，可以減少幻肢痛的發(fā)生率。④ N-甲基-D-天冬氨酸 (N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體拮抗劑:NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體的一種類型，許多研究表明，NMDA受體在中樞性疼痛的調(diào)節(jié)中有重要作用，參與中樞敏化、外周敏化、痛敏的產(chǎn)生和維持。全身麻醉藥氯胺酮是一種非選擇性NMDA受體拮抗藥。有研究顯示［3］，口服氯胺酮50 mg/次，3 次/d，可顯著減輕中樞性疼痛的痛覺(jué)過(guò)敏和超敏;靜脈應(yīng)用也能緩解幻肢痛;NMDA受體拮抗劑，如美金剛，除緩解幻肢痛外，還能延緩其進(jìn)展，對(duì)中樞神經(jīng)的不良反應(yīng)較氯胺酮小。⑤抗抑郁藥。臨床研究證明，抗抑郁藥的止痛效果不僅僅限于情緒成分，而且對(duì)于無(wú)抑郁癥的患者，止痛效果依然存在。其主要通過(guò)調(diào)整去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)介質(zhì)之間的失衡狀態(tài)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。三環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林，屬于傳統(tǒng)的抗抑郁藥，也是目前臨床使用最廣泛的類型。其作用機(jī)制可能是通過(guò)抑制突觸部位的5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺在突觸部位的再攝取而增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性疼痛抑制，對(duì)包括幻肢痛在內(nèi)的許多神經(jīng)病理性痛有效。常見(jiàn)不良反應(yīng)主要是抗膽堿能作用和心血管系統(tǒng)反應(yīng)，如口干、便秘、排尿困難、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓等。因此，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)不良反應(yīng)和療效逐漸增加劑量。⑥神經(jīng)免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)修復(fù)劑。如神經(jīng)妥樂(lè)平對(duì)前列腺素的生物合成沒(méi)有抑制作用，而其鎮(zhèn)痛機(jī)制是作用于下丘腦，激活疼痛下行性抑制系統(tǒng)，增加5-羥色胺的釋放量而發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用。在慢性應(yīng)激反應(yīng)負(fù)荷下，提高痛覺(jué)閾值，緩解痛覺(jué)過(guò)敏狀態(tài)。⑦其他藥物，如降鈣素、腎上腺素受體拮抗劑、A型肉毒桿菌毒素、非甾體類抗炎藥也可以和上述藥物配合使用。此外，由于NMDA的拮抗劑和氨酪酸激動(dòng)劑能逆轉(zhuǎn)或阻止皮質(zhì)功能的重組，因此這兩種藥物的臨床實(shí)驗(yàn)將有助于觀察其治療效果。

2 神經(jīng)阻滯

是一種較為常用的方法。有交感神經(jīng)阻滯、星形神經(jīng)節(jié)阻滯、蛛網(wǎng)膜下或硬膜外腔阻滯、外周神經(jīng)阻滯等手段。但這種方法大多對(duì)殘肢痛的效果好于幻肢痛。其他方法如硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛等，對(duì)于截肢后急性幻肢痛的效果好于慢性幻肢痛。

3 心理行為療法

行為療法始于20世紀(jì)70年代。盡管幻肢痛逐漸被認(rèn)為屬于病理生理性疾病，但心理治療仍有重要作用?；贾醋兓喽?，可以是過(guò)去經(jīng)歷、目前信仰、期望的反映，也可以受情緒、天氣改變、飲食、疲勞等影響。因此，通過(guò)想象和暗示的方法治療患肢痛成為可能，行為刺激［4］、催眠療法［5］都有一定效果。Ramachandran等［6］報(bào)道一種稱為鏡盒治療的行為治療方法，即在箱子里放一面鏡子，患者將健肢和患肢插入箱子，要求患者看見(jiàn)健肢在鏡子中的圖像，在患肢部位看見(jiàn)健肢的影子，同時(shí)雙手進(jìn)行對(duì)稱性動(dòng)作，向大腦提供缺失肢體運(yùn)動(dòng)的信息。該過(guò)程可重建對(duì)幻覺(jué)肢的控制，從而減輕一些患者的疼痛。此法與放松療法、心理暗示結(jié)合起來(lái)，可提高痛閾，減輕疼痛反應(yīng)。

機(jī)能反饋療法又稱生物反饋療法(biofeedback)是利用機(jī)械醫(yī)療作用，使患者自動(dòng)控制和調(diào)整正常功能，針對(duì)疼痛的不同性質(zhì)(如絞痛使用肌電反饋療法、灼痛使用熱療反饋療法)，從而減少肌肉緊張，增加局部血流，緩解幻肢痛。Flor［7］認(rèn)為，成人大腦的軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的皮質(zhì)代表區(qū)對(duì)幻肢痛等慢性痛刺激產(chǎn)生記憶并發(fā)生一些皮質(zhì)重組性變化，而對(duì)患者在截肢后早期采用對(duì)大腦起生物反饋?zhàn)饔玫男袨楦深A(yù)措施，可以改變大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛的記憶并減輕皮質(zhì)的可塑性改變而可能減輕幻肢痛。如術(shù)后安裝即時(shí)假肢，并有針對(duì)性地進(jìn)行假肢功能訓(xùn)練，以達(dá)到預(yù)防和治療幻肢痛的目的，但肌電假肢對(duì)幻肢痛的緩解作用不明顯。

4 物理及康復(fù)療法

有學(xué)者認(rèn)為，成人大腦軀體感覺(jué)皮質(zhì)的感覺(jué)功能“具有可塑性”，所以，對(duì)幻肢痛患者可以在截肢后早期對(duì)大腦起生物反饋?zhàn)饔玫男袨檫M(jìn)行干預(yù)，從而改變大腦皮質(zhì)對(duì)疼痛的記憶。

神經(jīng)刺激技術(shù)近年來(lái)有較大發(fā)展。Flor等［8］采用脈沖電極無(wú)痛性刺激殘肢進(jìn)行觸覺(jué)辨別訓(xùn)練，2周后幻肢痛均有不同程度的減輕;認(rèn)為觸覺(jué)辨別能力、大腦皮質(zhì)組織和幻肢痛三者間確有關(guān)聯(lián)，患者注意力從疼痛的轉(zhuǎn)移可減少對(duì)大腦軀體感受區(qū)皮質(zhì)組織的疼痛刺激，進(jìn)而改善和逆轉(zhuǎn)大腦皮質(zhì)功能重組。他們應(yīng)用肢體殘端經(jīng)皮電刺激，可有效減輕幻肢痛，容易使用，成本低，無(wú)傷害，已成為一線治療方法。經(jīng)皮電刺激不僅有明顯的鎮(zhèn)痛效果，且可以改善局部組織微循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)再生作用，是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、使用方便、適應(yīng)證廣泛、不受人群限制的非藥物鎮(zhèn)痛方法，已應(yīng)用于臨床很多領(lǐng)域。關(guān)于經(jīng)皮電刺激的臨床研究尚需進(jìn)一步深入。

作為一種康復(fù)手段，鏡盒療法已經(jīng)成功應(yīng)用在上肢或下肢截肢者，以協(xié)助幻肢的隨意運(yùn)動(dòng)和減輕幻肢痛。研究發(fā)現(xiàn)，可能是因?yàn)椋?］鏡像神經(jīng)元以多種模式如視覺(jué)、運(yùn)動(dòng)指令、本體感覺(jué)等發(fā)生作用，影響中樞對(duì)幻肢側(cè)的感受性，也正是基于此，使得鏡盒療法有潛在發(fā)展前景。

脊髓電刺激自1969年應(yīng)用于患肢痛治療以來(lái)，技術(shù)不斷更新，已成為有效的幻肢痛干預(yù)手段之一［10］。對(duì)于藥物無(wú)效者，該方法以較低風(fēng)險(xiǎn)減少疼痛，緩解癥狀，改善功肢體能。

有報(bào)道，中醫(yī)藥治療幻肢痛可選用針灸、中藥、推拿按摩等。針灸鎮(zhèn)痛法有一定的臨床療效，但治療幻肢痛的病例報(bào)道還較少。有學(xué)者認(rèn)為頭部穴位與大腦相應(yīng)軀體感覺(jué)皮質(zhì)相對(duì)應(yīng)，給予一定的刺激強(qiáng)度和頻率可具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。還有報(bào)道采用熱療，如溫泉療法治愈幻肢痛者。

5 手術(shù)療法

肢體殘端神經(jīng)瘤切除術(shù)以及對(duì)截肢處行神經(jīng)殘端接扎，神經(jīng)外膜閉鎖，能較好地減少幻肢感和幻肢痛。當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)可選擇脊髓電刺激、深部腦刺激、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等方法。但與其他任何方法一樣，其效果還遠(yuǎn)不能說(shuō)十分滿意，長(zhǎng)期療效尚不確切。

運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電刺激術(shù)的最終靶點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)。既可經(jīng)顱進(jìn)行，也可通過(guò)電極直接作用于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于前者，目前經(jīng)常使用的一種方法足經(jīng)顱磁刺激。最近發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電刺激術(shù)對(duì)頑固性神經(jīng)病理性痛的鎮(zhèn)痛效果令人滿意且持久，對(duì)面部神經(jīng)痛(主要是三叉神經(jīng)痛)和中樞性神經(jīng)痛(主要是腦卒中后中樞痛)的療效尤為突出。雖然運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電刺激術(shù)對(duì)神經(jīng)病理性痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)得到了多個(gè)研究的證實(shí)，但因總體有效性沒(méi)有超過(guò)50%，故大規(guī)模推廣機(jī)會(huì)尚不成熟。

截肢側(cè)肢體疼痛或疼痛區(qū)域較為局限的中樞性疼痛患者，可在疼痛部位采用低、中頻脈沖電療法、調(diào)制中頻電療法、超短波電療等物理療法，有一定的鎮(zhèn)痛作用。

顱內(nèi)刺激術(shù)也常用于治療幻肢痛。Katayama等［11］對(duì)19例患者行脊髓刺激術(shù)，若無(wú)效則再行深部腦刺激術(shù)和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)刺激術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有13例患者的幻肢痛得到緩解。Bittar等［12］采用深部腦刺激術(shù)治療3例幻肢痛患者，隨訪13個(gè)月，發(fā)現(xiàn)3例患者的疼痛程度平均減輕62%，且燒灼樣痛完全緩解。

功能神經(jīng)外科利用立體定位技術(shù)行定向腦內(nèi)靶點(diǎn)毀損術(shù)、中腦脊髓丘腦束加雙側(cè)扣帶回前部聯(lián)合毀損術(shù)和頸髓脊神經(jīng)后根入髓區(qū)(dorsal root entry zone，DREZ)毀損術(shù)。1976 年，Nashold 等［13］在 Duke大學(xué)使用射頻熱凝的方法毀損DREZ，治療臂叢神經(jīng)撕脫后疼痛，取得滿意療效。另外，Saris等［14］報(bào)道，DREZ毀損術(shù)治療合并臂叢神經(jīng)撕脫的幻肢痛的有效率高達(dá)83%，治療單純幻肢痛有效率亦可達(dá)67%;Prestor等［15］應(yīng)用 DREZ毀損術(shù)治療3例幻肢痛患者，隨訪10～28個(gè)月，疼痛緩解50%～70%。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)亦開(kāi)始有報(bào)道采取DREZ毀損術(shù)治療幻肢痛、殘肢痛的患者，療效滿意。其他手術(shù)如脊髓前外側(cè)切斷術(shù)、丘腦切開(kāi)術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)等雖能在短時(shí)間內(nèi)使幻肢痛緩解，但易復(fù)發(fā)，且無(wú)長(zhǎng)期療效的隨訪報(bào)道，因此有些手術(shù)已被棄用。

幻肢痛是由于肢體截除及神經(jīng)損傷后造成脊髓和大腦的痛覺(jué)調(diào)控機(jī)制發(fā)生異常，從而出現(xiàn)幻覺(jué)和疼痛的疾病。目前尚無(wú)確切機(jī)制可以完全解釋幻肢痛，它可能與感覺(jué)傳入的外周神經(jīng)、脊髓和脊髓上層面各個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關(guān)。臨床幻肢痛的最大特點(diǎn)是患者自己感覺(jué)截除的肢體還存在，并且伴有疼痛。近年來(lái)，有學(xué)者開(kāi)始在DREZ毀損術(shù)中應(yīng)用電生理技術(shù)來(lái)引導(dǎo)定位DREZ，能夠顯著提高手術(shù)的精確性、安全性和有效性。脈沖射頻治療已成為近年來(lái)的熱點(diǎn)［16］，除已用于下腰部痛、三叉神經(jīng)痛及局部疼痛綜合征外，近年也用于幻肢痛治療，較傳統(tǒng)射頻技術(shù)有精細(xì)量化、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

6 心理護(hù)理

截肢給患者帶來(lái)不同程度的軀體殘疾和缺陷，同時(shí)造成嚴(yán)重的生理功能障礙和心理失衡反應(yīng)，而手術(shù)后幻肢痛發(fā)生發(fā)展常與心理因素如抑郁、焦慮等情緒障礙同時(shí)存在。與疼痛相比較，殘疾本身對(duì)患者身心的影響更大，容易產(chǎn)生消極情緒。因此，心理護(hù)理十分重要。通過(guò)護(hù)理建立良好的溝通方式，并綜合考慮患者的社會(huì)、家庭背景、文化程度及心理因素，主動(dòng)指導(dǎo)和調(diào)動(dòng)患者內(nèi)在的積極性，并指導(dǎo)家屬積極配合，充分理解、幫助患者，使患者能充分表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)想法，使壓抑的情感得以釋放。配合放松療法、生物反饋療法，催眠療法、認(rèn)知與行為療法等心理治療方法，消除患者的悲觀恐懼情緒。

抑郁、焦慮反應(yīng)和自我形象紊亂的心理，不僅降低患者的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用，影響治療的效果和預(yù)后。因?yàn)樨?fù)性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，引發(fā)一系列的生理和病理改變［14］。雖然隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，患者的抑郁、焦慮反應(yīng)和自我形象紊亂心理會(huì)有所減輕，但此時(shí)如對(duì)患者實(shí)施有效的心理干預(yù)，可以較快地穩(wěn)定情緒，減輕各種心理問(wèn)題，順利完成心理適應(yīng)過(guò)程，使患者能盡快面對(duì)缺失的肢體;努力為患者提供克服困難和適應(yīng)新生活的手段，使患者勇敢地走向新的人生道路。

在截肢前醫(yī)護(hù)人員預(yù)先告訴患者可能產(chǎn)生殘肢痛與幻肢痛的現(xiàn)象，同時(shí)使患者認(rèn)識(shí)到大部分治療目的更多在于減輕或緩解疼痛而難以達(dá)到根除疼痛，大多數(shù)情況下治療不可能完全緩解疼痛。同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者的積極參與是取得較好鎮(zhèn)痛效果的重要條件，幫助患者以健全的心理對(duì)待病情，配合醫(yī)護(hù)人員做好治療。

7 預(yù)防

截肢術(shù)前的醫(yī)患交流溝通相當(dāng)重要，心理支持和暗示可以減輕截肢后的焦慮，增強(qiáng)克服疼痛的信心?；弥吹男纬膳c截肢前疼痛和手術(shù)后疼痛有很大的關(guān)系，給予良好的預(yù)防性超前鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛，可能會(huì)減少幻肢痛的發(fā)生率。截肢后如不能很好地控制急性疼痛，有可能轉(zhuǎn)為慢性疼痛綜合征。Hanling等［18］報(bào)道了4例患者在截肢前給予2周的鏡像治療，結(jié)果1例沒(méi)有發(fā)生幻肢痛，2例發(fā)生輕微的幻肢痛，1例發(fā)生短暫中度的幻肢痛，表明截肢前的鏡像治療可以減少幻肢痛的發(fā)生。

術(shù)后鎮(zhèn)痛只對(duì)急性的幻肢痛起作用，故對(duì)幻肢痛應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期治療，以減少持續(xù)性幻肢痛的發(fā)生，有助于早期康復(fù)訓(xùn)練。

8 小結(jié)

幻肢痛機(jī)制復(fù)雜，單一機(jī)制難以完全解釋幻肢痛現(xiàn)象。其機(jī)制研究仍然有許多亟待闡明的問(wèn)題。由于人與動(dòng)物的幻肢痛表現(xiàn)差異較大、動(dòng)物模型難建立、研究方法具有一定特殊性而無(wú)法進(jìn)行大規(guī)模試驗(yàn)研究，因此幻肢痛發(fā)病機(jī)制尚不十分明確。至今仍未有建立在循證基礎(chǔ)之上的治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)，幻肢痛的治療與研究存在脫節(jié)［19］。一些治療方法缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，如樣本數(shù)少、未設(shè)對(duì)照組及隨訪時(shí)間短等。目前治療采取多學(xué)科協(xié)調(diào)配合的綜合治療，單一治療很難長(zhǎng)期緩解疼痛［20］。隨著對(duì)病理機(jī)制研究的不斷深入，以機(jī)制為導(dǎo)向的觀念、技術(shù)、手段不斷更新，必將為解決幻肢痛這一醫(yī)學(xué)難題提供更為可靠、安全、穩(wěn)定的新思路、新方法。

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