功能性腹痛綜合征 1例

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)(110001) 譚 悅 林 艷

功能性腹痛綜合征(FAPS)又稱慢性特發(fā)性腹痛或慢性功能性腹痛。是指持續(xù)或頻繁發(fā)作的腹痛,病程超過(guò)半年,但與胃腸道無(wú)關(guān)或關(guān)系不大的功能性疾病[1]?，F(xiàn)將我院 2011年收治的 1例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

1 病歷摘要

女,54歲。因間斷左下腹痛 14年,加重伴面部抽搐 2個(gè)月入院。患者 14年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)左下腹陣發(fā)性鈍痛,較劇烈,與排便、進(jìn)食無(wú)關(guān),伴惡心嘔吐,無(wú)嘔血便血,排氣正常。每月發(fā)作 1次,每次可持續(xù)十余天。曾就診于北京協(xié)和醫(yī)院門診及北京六院,因懷疑腸道結(jié)核,抗結(jié)核治療 4個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)。近 2個(gè)月疼痛加重,伴面肌痙攣,咬舌,但神志清楚。于北京某醫(yī)院疑診為發(fā)作性鈣流失、腹型癲癇。應(yīng)用鎮(zhèn)靜類及抗癲癇藥物亦不能控制病情。入院時(shí)情緒激動(dòng),腹痛明顯,惡心嘔吐,不能進(jìn)食,睡眠差,排便少,排尿正常。既往:否認(rèn)遺傳病、傳染病及特殊藥物服用史,否認(rèn)毒物接觸史。

入院查體:體溫 36.5℃,脈搏 68次 /分,呼吸 18次 /分,血壓 122/70mmHg,神清語(yǔ)明,心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常。全腹軟,未觸及包塊。左下腹壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無(wú)叩痛,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音 4次/分。神經(jīng)科查體陰性。入院后檢查:心電圖、胸片、腸鏡未見(jiàn)異常。頭 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗不除外。全腹 CT增強(qiáng)加三維:腸系膜根部多發(fā)滲出及腫大淋巴結(jié)。胃鏡及全胃腸透視:慢性胃炎。發(fā)作時(shí)腦電圖正常。血常規(guī):白細(xì)胞:12×109/L,中性粒細(xì)胞百分比:87%,血紅蛋白:106g/L,血小板:318×109/L。血清鈣:1.85mmol/L,全血鉛 :20μg/L。甲功 3項(xiàng)、甲狀旁腺素、血清鉀 、鈉 、氯正常。

入院診斷:1)左下腹疼痛原因待查。2)慢性胃炎。給予抗炎、補(bǔ)液、補(bǔ)鈣等治療,癥狀有所緩解,腹痛伴抽搐的頻次減少。結(jié)合患者常年腹痛病史、入院后檢查未見(jiàn)明確器質(zhì)性病變,及未予特異性治療患者癥狀可緩解,考慮 FAPS可能性較大。請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診,診斷為軀體化障礙。給予奧氮平 +鹽酸度洛西汀 +普瑞巴林等藥物聯(lián)合治療后,患者腹痛及抽搐癥逐漸消失。出院診斷:1)FAPS。2)軀體化障礙。3)慢性胃炎。隨訪 3個(gè)月,癥狀僅在用藥初期發(fā)作 1次,程度較輕,效果顯著。

2 討 論

該患為慢性腹痛,10余年來(lái)未獲明確診斷。入我科后首先除外一些少見(jiàn)器質(zhì)性疾病。1)慢性鉛中毒:因患者無(wú)毒物接觸史,反復(fù)化驗(yàn)全血鉛均無(wú)異常。2)血卟啉病:反復(fù)觀察發(fā)作時(shí)尿液顏色,并于陽(yáng)光下暴露均正常。尿卟膽原正常。3)腹型癲癇:發(fā)作時(shí)腦電圖正常,頭 CT未見(jiàn)特異表現(xiàn)。4)腸結(jié)核及腸道腫瘤:腸鏡及腹部增強(qiáng) CT檢查均無(wú)特殊異常。根據(jù)其多年病史、相關(guān)陰性檢查、入院后非特異性治療可緩解病情、心理科藥物能顯著控制病情以及結(jié)合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)而做出 FAPS的診斷。

2.1 發(fā)病機(jī)制 尚不十分明確,可能與內(nèi)臟高敏感性、腦-腸互動(dòng)致中樞疼痛調(diào)控異常及心理異常狀態(tài)相關(guān)[2]。

2.1.1 內(nèi)臟敏感性增高 多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)提示,有多種神經(jīng)介質(zhì)參與內(nèi)臟敏感性增高,如谷氨酸鹽、5-HT、CGRP等[3-5]。

2.1.2 腦 -腸互動(dòng) 腸道神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是緊密聯(lián)系的,通過(guò)腦-腸軸來(lái)實(shí)現(xiàn)腦-腸互動(dòng)。下丘腦-垂體-腎上腺軸也是一條重要的中樞和胃腸道聯(lián)系通道,其通過(guò)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRF)作用于胃腸道,參與腦-腸互動(dòng)。

2.1.3 社會(huì)心理因素 FAPS患者往往合并有抑郁、焦慮或人格改變等異常精神狀態(tài)。FAPS還可伴隨有軀體型疼痛紊亂,如軀體化、轉(zhuǎn)化紊亂、疑慮癥等。心理異常和社會(huì)壓力引發(fā)癥狀或使癥狀加劇在FAPS患者中非常普遍[6]。

2.2 羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須包括以下所有條件:1)持續(xù)性或近乎持續(xù)性腹痛。2)與生理行為(即進(jìn)食、排便、月經(jīng))無(wú)關(guān)或僅偶然相關(guān)。3)日?；顒?dòng)能力部分喪失。4)疼痛不是偽裝行為。5)不符合可能解釋疼痛的其他功能性腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6個(gè)月,近 3個(gè)月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 治療 針對(duì) FAPS尚無(wú)特異的治療方案,普遍是效仿重癥的 IBS而制定的。如:1)建立良好的醫(yī)患關(guān)系。2)幫助患者樹(shù)立信心。3)使患者做好接受治療的準(zhǔn)備。4)心理療法。5)藥物治療,包括抗抑郁藥物、抗精神病藥物、抗焦慮用藥等,主要是通過(guò)抑制 5-HT及 NE的再攝取,拮抗電壓門控鈣通道,抗膽堿能受體等起到作用。6)聯(lián)合治療,如兩種針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥的聯(lián)合(SSRI+CTA),中樞與周圍神經(jīng)系統(tǒng)用藥的聯(lián)合(SSRI+膽堿能受體拮抗劑或 TCA+普瑞巴林),非藥物治療與中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥或周圍神經(jīng)系統(tǒng)用藥的聯(lián)合(如催眠術(shù) +TCA或認(rèn)知行為療法普瑞巴林)等[8]。

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