殘角子宮妊娠3例臨床分析

遼寧省鐵嶺市清河區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科(112003) 周 靜

筆者于近幾年內(nèi)共收治殘角子宮妊娠 3例,均經(jīng)手術(shù)治療而愈?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

例 1 26歲,因停經(jīng) 13周,腹痛 1.5小時(shí)伴暈厥入院。平素月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)型 6天/30天,末次月經(jīng)2000年 9月 11日。停經(jīng) 47天出現(xiàn)惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),自測(cè)尿早孕陽(yáng)性,未行超聲檢查。查體：血壓 75/45mmHg。脈搏 110次 /分。中度貧血貌。全腹壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：子宮右上方可觸及一包塊 6cm×5cm×5cm,與子宮相連,觸壓疼痛明顯,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血5m L?？紤]為輸卵管妊娠破裂而急診剖腹探查,術(shù)中見(jiàn)右側(cè)殘角子宮妊娠破裂,胎兒長(zhǎng)約 6.5cm位于腹腔內(nèi),胎盤滯留于殘角子宮內(nèi),腹腔內(nèi)出血約1500mL。行殘角子宮及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后 7天治愈出院。

例 2 30歲,因停經(jīng) 16周,腹痛 3天,加劇 1天伴頭暈入院。平素月經(jīng)規(guī)律,經(jīng)型 4～5天/26～32天,末次月經(jīng) 2008年 6月 10日。停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)。停經(jīng) 42天在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院化驗(yàn)?zāi)蛟缭嘘?yáng)性,超聲檢查子宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊,此后未再?gòu)?fù)查。入院查體：血壓 60/40mmHg,明顯貧血貌。腹部膨隆,全腹壓痛、反跳痛,以下腹部為主,輕度肌緊張,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：子宮與孕周相符,胎心率 160次/分,腹穿及后穹窿穿刺抽出不凝血?？紤]異位妊娠破裂,急診剖腹探查,術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)出血約2000mL,左側(cè)子宮殘角妊娠破裂,胎兒約 8cm在腹腔內(nèi),胎盤懸掛于殘角子宮破口處。行殘角子宮及同側(cè)輸卵管切除。術(shù)后 9天治愈出院。

例 3 35歲,因停經(jīng) 50天,避孕失敗要求人工流產(chǎn)而入院。平素月經(jīng)規(guī)律,14歲初潮,經(jīng)期 4～5天 /28天,末次月經(jīng) 2009年 11月 1日,經(jīng)量及行經(jīng)天數(shù)同前。入院 1周前自測(cè)尿早孕試驗(yàn)陽(yáng)性,并有惡心、嘔吐等反應(yīng)。既往有痛經(jīng)史 20年。10年前剖宮產(chǎn)史。查體：生命體征正常,無(wú)貧血貌。下腹部恥骨聯(lián)合上有一橫行長(zhǎng)約 10cm陳舊手術(shù)切口瘢痕。腹無(wú)壓痛,肝脾無(wú)腫大,無(wú)移動(dòng)性濁音。婦科檢查：宮頸光滑,輕度紫藍(lán)著色。子宮前位,大小正常,無(wú)觸壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊及壓痛;子宮右側(cè)可觸及一包塊,略小于子宮,與左側(cè)子宮似不相連,活動(dòng)度好。當(dāng)時(shí)懷疑子宮殘角妊娠。再次彩超探查：正常子宮右側(cè)確有一小子宮,宮腔見(jiàn)內(nèi)膜線,隱約可見(jiàn)一小胎芽,雙附件區(qū)、雙腎等正常。血HCG：5600U/L。診斷為子宮殘角妊娠。入院第 2日在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)子宮前位,宮體 6cm×5cm×5cm,子宮右側(cè)可見(jiàn)一殘角子宮,大小 4cm×4cm×3cm,與左側(cè)宮腔無(wú)通道,雙側(cè)輸卵管、卵巢正常。切開(kāi)殘角子宮見(jiàn)內(nèi)有胚囊,用勺鉗完整取出,切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管。術(shù)后 3天出院。病理回報(bào)：殘角子宮妊娠。隨訪 1年,痛經(jīng)癥狀未再出現(xiàn)。

2 討 論

殘角子宮屬于先天性子宮畸形,發(fā)生率低,可同時(shí)并存泌尿系統(tǒng)畸形[1]。殘角子宮妊娠更為罕見(jiàn),各家時(shí)有報(bào)道[1-2]。一般認(rèn)為,在胚胎發(fā)育過(guò)程中,一側(cè)副中腎管發(fā)育正常,另一側(cè)發(fā)育不全即形成殘角子宮,其肌層、內(nèi)膜等發(fā)育均不良,可有肌層或纖維帶與正常子宮相連。根據(jù)殘角子宮有無(wú)內(nèi)膜腔,將之分為無(wú)內(nèi)膜殘角子宮和有內(nèi)膜殘角子宮,后者又分為內(nèi)膜相通型即與對(duì)側(cè)子宮相通和內(nèi)膜不通型即與對(duì)側(cè)宮腔不通。有的學(xué)者提出,有一種無(wú)宮腔的殘角子宮類型,此對(duì)于臨床意義不大[1,5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,殘角子宮可由兩種方式受孕：一種方式為精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管游走至患側(cè)輸卵管內(nèi),與卵子結(jié)合后進(jìn)入殘角子宮;另一種方式為受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管游走至患側(cè)輸卵管,進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育。一旦殘角子宮妊娠,因其未發(fā)育正常的子宮壁肌層薄弱,多于 14～20周時(shí)破裂,造成內(nèi)出血而危及孕婦生命,臨床上多因此于剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)殘角子宮的存在。偶有妊娠至足月者,分娩前可出現(xiàn)宮縮,因其不可能經(jīng)陰道分娩,故胎兒多于臨產(chǎn)后死亡。術(shù)前確診者較少[2-5]。殘角子宮內(nèi)膜有功能,可發(fā)生周期性脫落又無(wú)法排出,從而導(dǎo)致痛經(jīng)。繼發(fā)異位妊娠、痛經(jīng)、異常宮旁包塊是殘角子宮的主要臨床表現(xiàn)。診斷殘角子宮需超聲[3]。內(nèi)診檢查有發(fā)現(xiàn)本病的可能,關(guān)鍵在于要對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)。例 3有剖宮產(chǎn)史,術(shù)中可能因妊娠子宮體大,探查不細(xì)而未能發(fā)現(xiàn)殘角子宮;再次入院即通過(guò)內(nèi)診檢查考慮到殘角子宮的診斷。人工流產(chǎn)后尿 HCG仍陽(yáng)性,應(yīng)想到異位妊娠的可能,而殘角子宮妊娠便是其一。確診殘角子宮妊娠應(yīng)盡早手術(shù)治療,以免發(fā)生破裂。急診情況以剖腹探查術(shù)為首選;非急診狀態(tài)下,如條件具備亦可應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)[4-5]。手術(shù)切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管為宜。極少情況下為活胎,應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)并處理殘角子宮,即避免了殘角子宮破裂,保全了胎兒又解決了痛經(jīng)問(wèn)題[1-2,4-5]。

總之,殘角子宮雖是罕見(jiàn)的先天性畸形,但是殘角子宮妊娠多數(shù)于孕早期發(fā)生子宮破裂。對(duì)此,我們應(yīng)予足夠重視,及早診斷并果斷采取手術(shù)治療,可望減少殘角子宮妊娠漏診率。

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