小兒肺炎支原體感染62例臨床分析

徐艷梅

(子長縣人民醫(yī)院兒科，陜西 子長 717300)

小兒肺炎支原體感染62例臨床分析

徐艷梅

(子長縣人民醫(yī)院兒科，陜西 子長 717300)

目的探討肺炎支原體感染的臨床診斷、治療、肺外表現(xiàn)。方法收集我院2009-06～2010-12經(jīng)過血清學(xué)診斷肺炎支原體抗體陽性的患兒62例，對(duì)其給予規(guī)范治療過程進(jìn)行回顧和分析。結(jié)果輕癥患兒口服治療，中重度肺炎支原體感染先給予靜滴，后給予口服治療，患兒基本痊愈。療程1個(gè)月或更長，最長者達(dá)2個(gè)月。結(jié)論肺炎支原體感染在小兒呼吸道感染中占比例很多，及時(shí)、正確、規(guī)范的診斷和治療是兒科醫(yī)師的責(zé)任。對(duì)難治性支原體肺炎應(yīng)適時(shí)加用利福平、腎上腺糖皮質(zhì)激素、大劑量丙種球蛋白治療。

肺炎支原體；感染；診斷治療；兒童

肺炎支原體為兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染常見病原體之一，近年來，臨床對(duì)小兒肺炎支原體感染日益重視?，F(xiàn)對(duì)子長縣人民醫(yī)院62例患兒經(jīng)過血清學(xué)診斷肺炎支原體感染進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

子長縣醫(yī)院2009-06～2010-12收住的62例患兒經(jīng)過血清學(xué)診斷肺炎支原體感染(MP-IgM陽性)。最小年齡6個(gè)月，其中<2歲的8例，占12.9%，2～5歲的24例，占38，7%，>5歲的30例，占48.38%。經(jīng)攝片檢查有支氣管炎表現(xiàn)的35例，占56.45%，有肺炎表現(xiàn)的18例，占29.03%，有肺外損害的45例，占72.58%；其中有心肌損害的30例，占48.38%，有皮疹表現(xiàn)的2例，占3.23%，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的10例，占16.13%，并發(fā)過敏性紫癜1例，誘發(fā)哮喘發(fā)作2例。

1.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC10～30×109/L 23例，占37.10%，19例正常，占30.65%，20例偏低，占32.24%，中性粒細(xì)胞增多19例，占30.65%。心肌酶譜及心肌同工酶升高30例，占48.38%，肝功異常5例，占8.06%，心電圖檢查異常8例，占12.90%，其中竇速4例，T波改變3例，早搏1例；尿檢異常：尿蛋白(+)—(++)2例；血沉>20/1 h 10例，CRP升高12例，血培養(yǎng)10例，均無菌生長，結(jié)核抗體IgG30例，均陰性，肺部異常X線平片18例：其中表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)陰影5例，均為右肺改變，肺門淋巴結(jié)腫大2例，支氣管周圍均質(zhì)或不均質(zhì)的陰影4例，全肺野的彌漫陰影，陰影呈均質(zhì)的斑片狀7例。

1.2 治療方法

我們首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可選擇阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素或紅霉素。輕癥患兒選擇口服為主，阿奇霉素10 mg/(kg·d)，1次/d，服3 d停4 d，連續(xù)3個(gè)療程。羅紅霉素5mg/(kg·d)，分2次口服。紅霉素30/(kg.d)，分3次口服，療程2～3周。3種藥物相比，阿奇霉素引起消化系統(tǒng)癥狀較少，副作用小，每日服藥1次，依從性較好，應(yīng)用較多。中至重度肺炎支原體感染給予靜脈給藥，阿奇霉素10mg/(kg·d)，1次/d，連用5 d后，停4 d改前劑量口服[1]，共2～3周。其中有2例重癥肺炎加用了甲基強(qiáng)的松龍2mg/kg靜滴，連用3 d，3例加用了丙種球蛋白400 g/kg，連用5 d，對(duì)合并細(xì)菌感染者加用第3代頭孢類抗生素。有肺外并發(fā)癥的患兒，給予相應(yīng)的對(duì)癥治療：肝功能損害者每天給予肝復(fù)肽3～5 mg/kg，心肌損害者給予維生素C和1·6—二磷酸果糖營養(yǎng)心肌治療，對(duì)肝臟和心肌同時(shí)受損1例患兒，早期使用大劑量丙種球蛋白(400 mg/kg·d)，連用5天，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒治療主要是大環(huán)內(nèi)酯類藥物、止痙、降顱壓及恢復(fù)期應(yīng)用營養(yǎng)腦細(xì)胞、康復(fù)治療等對(duì)癥綜合療法、激素沖擊療法、丙種球蛋白治療，上述2種藥物聯(lián)合應(yīng)用效果較好[2]。

2 結(jié)果

42例治愈，19例好轉(zhuǎn)后出院，隨訪3周內(nèi)治愈，1例轉(zhuǎn)院治療，隨訪治療達(dá)2個(gè)月之久。

3 結(jié)論

肺炎支原體感染已經(jīng)逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病的主要病原，除呼吸系統(tǒng)損害外，還應(yīng)注意肺外多系統(tǒng)、多器官損害。國外多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)在哮喘急性發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)的病人中測得肺炎支原體陽性率達(dá)40%以上，大量研究都表明肺炎支原體感染可能是哮喘發(fā)生和發(fā)展的重要因素之一[3，4]。在肺炎支原體的肺外并發(fā)癥中，受到重視和報(bào)道最多的是心臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害。我科62例患兒中心肌損害達(dá)30例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的達(dá)10例，目前認(rèn)為肺炎支原體與人體心、腦、肺、肝、腎平滑肌組織存在著共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)的損害。而甲基強(qiáng)的松龍能阻止炎癥反應(yīng)的發(fā)展，減輕感染中毒癥狀，丙種球蛋白能增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，并且有抑制異常的免疫反應(yīng)的作用。因此對(duì)于有肺外并發(fā)癥的病例應(yīng)及時(shí)應(yīng)用丙種球蛋白及腎上腺糖皮質(zhì)激素沖擊治療，療效確切[5]。應(yīng)用激素時(shí)我們必須注意排除結(jié)核等感染。

肺炎支原體的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是支原體培養(yǎng)，但技術(shù)要求高，陽性率低，耗時(shí)長，費(fèi)用昂貴，作出判定需3～4周，無早期診斷價(jià)值。目前臨床多采用支原體抗體檢測。確診支原體急性感染應(yīng)強(qiáng)調(diào)急性期和恢復(fù)期雙份血清(間隔2周)恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4或MP-IgM抗體滴度持續(xù)≥1∶160。支原體感染臨床癥狀出現(xiàn)后1周左右，血清中IgM可被檢出，3-4周達(dá)高峰，2月后消失。故規(guī)范治療后無需復(fù)查MP-IgM，其轉(zhuǎn)陰不是停藥標(biāo)準(zhǔn)。恢復(fù)期支原體IgG抗體在起病1個(gè)月左右達(dá)高峰，可持續(xù)1年或更長，可作為回顧性診斷[6]。目前我院主要是靠臨床癥狀、體征加血清學(xué)檢測結(jié)果對(duì)支原體感染進(jìn)行診斷。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握MP-IGM抗體出現(xiàn)與消失時(shí)間，在支原體感染臨床發(fā)病7～10 d后檢測IgM為最佳時(shí)機(jī)，此期間采血檢測，可獲較高的陽性結(jié)果。若疑為近期MP感染，在未取得血清學(xué)檢測結(jié)果前，我們可以經(jīng)驗(yàn)性選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療[5]。

肺炎支原體感染的胸部X線表現(xiàn)呈多樣化，支氣管肺炎的改變以單側(cè)為主，以右側(cè)多見，下肺明顯。間質(zhì)性肺炎多為兩肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影，有一定的游走性，胸片的陰影可以變化很快，陰影大部分在4周左右消失。根據(jù)《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》，治療后不需要常規(guī)復(fù)查胸片[6]。

肺炎支原體寄生于宿主細(xì)胞外，無細(xì)胞壁，故作用于微生物細(xì)胞壁的抗生素青霉素、頭孢菌素類等對(duì)其無效。故應(yīng)該選擇能干擾和抑制微生物蛋白質(zhì)合成的藥物。而四環(huán)素類、喹諾酮類和氨基糖甙類抗生素不可用于小兒，故大環(huán)內(nèi)酯類仍是目前小兒肺炎支原體感染的首選抗生素。我們的經(jīng)驗(yàn)是輕癥患兒一般口服為主，重癥者或有肺外并發(fā)癥者靜脈應(yīng)用，預(yù)后良好。

如果臨床上有持續(xù)高熱，或馳張熱型，血MP-IgM陽性，疑有支原體血癥時(shí)，應(yīng)該及時(shí)靜滴血清濃度高的大環(huán)內(nèi)酯類藥—紅霉素，通常用紅霉素5～7 d，支原體血癥控制，則可以進(jìn)入序貫治療，即改用能維持組織高濃度的新大環(huán)內(nèi)酯類藥物如阿奇霉素、克拉霉素等口服。

綜上所述，肺炎支原體已成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病尤其是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原之一。我們應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清學(xué)檢查，早期診斷支原體感染，及時(shí)給予規(guī)范的治療，減輕疾病對(duì)人體的損害，避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，支原體的疫苗研究已取得一些進(jìn)展，肺炎球菌多糖疫苗“優(yōu)博23”或其與從植物中提取生產(chǎn)的食物產(chǎn)品的混合物在預(yù)防社區(qū)獲得性肺炎的功效已被肯定[7]。免疫治療和疫苗的創(chuàng)新可能將廣泛地用于嬰幼兒和兒童，以減少下呼吸道感染的發(fā)病率。

[1]金雅磊.希舒美治療小兒呼吸道MP感染的療效判斷[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2001，3(5)：565-567.

[2]周曉薇，劉群清.肺炎支原體感染患兒神經(jīng)系統(tǒng)損害17例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2006，21(8)：616-617.

[3]Bias F.Atgpical pathogens and respiratory tract infections[J].EurRespir J.2004，24(1)：17l-181.

[4]Hansbre PM，Beagley KW，Horrat JC,et a1.Role of atypical bacterialinfection of the lung in predisposition/pretection of asthma[J].Pha-rmacol ther,2004，101(3)：139-210.

[5]袁壯.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個(gè)問題[J].中國實(shí)用兒科雜志，2002，17(8)：449-457.

[6]袁壯，陸權(quán)，董宗祁，等.肺炎支原體肺炎的診治[J].中國實(shí)用兒科雜志，2008，23(8)：561-572.

[7]Rakhmanov RS,Sgibnev DV,Basalyga VN,ct a1.Combined method of community-acquired pneumonia prevention in military staff.ZhMikrobiol Epidemiol lmmunobiol，2007，(2)：94-97.

R725.1

A

1672-2639(2011)03-0054-02

2011-04-18；責(zé)任編輯王景鴻]