胰管結石12例的診治分析

王志忠，吳海濱，謝輝

(延安市人民醫(yī)院普外科，陜西延安716000)

胰管結石是由于各種病因引起胰腺結構及內分泌功能改變而導致碳酸鈣沉淀胰管內形成的一種病理表現，伴有明顯癥狀者，稱為胰石癥。1667年DeGraaf等對該病的臨床表現，理化性質、生物行為特點諸多方面首次做了詳細的闡述。總體上該病的發(fā)病率較低，在非選擇人口的尸體解剖中，胰管結石的發(fā)生率小于1%［1］。它的形成與發(fā)展常與慢性胰腺炎互為因果，陜北地區(qū)風俗尚酒，使得慢性胰腺炎及胰管結石的發(fā)病率近年有增多趨勢，加之近年醫(yī)學影像學設備及診斷技術的長足進步，使得胰管結石的檢出率明顯增加?，F將延安市人民醫(yī)院2002－01～2009－12間收治并手術治療的12例該類病例匯報如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男12例，女2例，男女比例5;1，年齡26～64歲，平均48歲。病程1～8年。胰管結石位于胰頭部2例，胰體部6例，胰尾部2例，胰管全程及伴胰腺假性結石2例。12例中11例有長期飲酒史，4例有1～6次急性胰腺炎病史。臨床表現:12例病人均有不同程度的上腹部脹痛或隱痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，以上腹正中及偏左居多。10例伴不同程度的腰背部放散痛，持續(xù)性劇烈疼痛2例。合并糖尿病者4例，伴脂肪瀉者1例。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有病人均經腹部B超檢查發(fā)現，對于可疑者行上腹部CT或MRCP或ERCP檢查。首選MRCP，因其成功率高，達98%，無創(chuàng)，無射線、可重復等優(yōu)點，這是CT及 ERCP 所不及的［2］。

1.2.2 治療方法 本組12例均行外科手術治療，單純經內科治療或內鏡治療者不包含在本組內;8例行胰管切開取石，胰管空腸Roux－en－Y吻合;2例行胰尾切除;2例行胰十二指腸切除術;10例手術中使用B超探查胰管結石部位及有無殘存結石。

2 結果

12例中有1例有少量胰漏，經保守治療后愈合。1例1年后結石復發(fā)。其余病人均無嚴重并發(fā)癥，隨訪1～8年無復發(fā)，上腹部疼痛等癥狀緩解，胰腺的內外分泌功能有不同程度的恢復。

3 討論

胰管結石常合并慢性胰腺炎，兩者之間互為因果關系。一般認為其病因可能包括長期酗酒、胰管梗阻、遺傳、膽道疾病、腸道寄生蟲等因素有關。胰管結石最常見的臨床癥狀主要為［3］①腹痛:主要為中上腹持續(xù)性隱痛或鈍痛，可向左肩背部或腰背部放散，嚴重時可出現絞痛，飲酒常?？梢哉T發(fā)疼痛。②消化道癥狀:常常有惡心，納差癥狀。或由于胰腺外分泌功能減退，分泌胰蛋白酶、胰脂肪酶減少而致的“脂肪瀉”或“肉質瀉”③阻塞性黃疸:常常為結石阻塞膽總管下端或引起奧迪氏括約肌痙攣或胰頭出現腫塊壓迫膽總管所致。④糖尿病:胰腺內分泌功能減退致胰島素分泌減少所致。如果不對胰管結石及時治療，必然導致胰管梗阻，影響胰液的排出，進一步加重慢性胰腺炎的胰腺纖維化進程，最終導致胰腺的內、外分泌功能減退，引起一系列的臨床癥狀。陳勇［4］等依據結石所在部位的不同對胰管結石做了分類如下:I型病人結石主要位于胰頭部伴有明顯的狹窄或梗阻，胰頭纖維化并增大變硬。II型病人結石主要位于胰體部伴有明顯的主胰管擴張，胰管直徑0.8～2.5 cm并伴有間斷性狹窄。III型病人結石主要位于胰尾主胰管，胰尾纖維化并與周圍臟器粘連。IV型病人結石廣泛分布于胰頭、體、尾部伴主胰管開口處梗阻。胰管結石的治療應制定“個體化、整體、綜合治療方案”。一經確診，選擇合適的治療方案是治療成功的關鍵［5］。方法很多:如藥物治療［6］、碎石治療、內鏡治療等都有一定的療效，但外科治療仍然是其治療最重要的手段。這是因為，內科治療在目前的情況下，更多的是解除病人的自覺癥狀，很難使胰管結石消除。碎石治療胰管結石有其局限性，既即使胰管結石排出胰管，也有可能不能通過奧迪氏括約肌。內鏡治療僅限于胰頭部位，且必須胰管高度擴張者。外科手術治療則可以在直視下取出結石，如輔以術中B超檢查，可以最大限度地取盡結石，通暢胰管引流，從而恢復或改善胰腺的內、外分泌功能。目前的手術方法一般分為引流術和切除術兩種。依據陳勇等對胰管結石的分類，對于1型胰頭部胰管結石不能排除或合并惡性腫瘤者，或3型局限于胰尾，主胰管擴張不明顯者切除術也許是最佳的選擇。對于2、4型胰管結石致胰管梗阻擴張者，行胰管切開取石，胰管空腸Roux－en－Y吻合，取出結石，去除梗阻，為胰腺功能的恢復提供了基礎?？傊裙芙Y石一經發(fā)現，如無絕對手術禁忌，即應在藥物治療的基礎上考慮手術治療。盡早通暢胰液引流，恢復胰腺功能。

［1］林擎天 .胰腺外科學［M］.江蘇:科學技術出版社.2009，234－246.

［2］Nyreea G，Martin Lw，William，KB，et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis［J］.European Journal of Gastroenterology＆ Hepatology，2003，15(7):809－813.

［3］Fambacher MJ ，Schoen C，Rabenstein T，et al.Pancreatic duct stones in chronic pancreatitis:Criteria for treatment intensity and success［J］.Gastrointest Endosc 2002.56(4):501 － 506.

［4］陳勇，何勇，趙健，等.胰管結石的外科分型及處理對策［J］.中華外科雜志，2004，42(7):417 －420.

［5］李安，李立.胰管結石的總體認識［J］.云南醫(yī)藥.2006.27(3):293－295.

［6］Noda A，Ibuki E，Izumi J.et a1.Oral litholysis therapy for Endoscopically unretrievable obstructive pancreatic stones［J］.Pan creas.2005，3O(4):385 －387.