內(nèi)鏡下細胞刷檢對胰腺癌的診斷價值及影響因素分析

張筱鳳 王霞 蔣楠 楊建鋒 張嘯 余育華 李巧云

·短篇論著·

內(nèi)鏡下細胞刷檢對胰腺癌的診斷價值及影響因素分析

張筱鳳 王霞 蔣楠 楊建鋒 張嘯 余育華 李巧云

治療前獲得病理學診斷目前成為胰腺癌研究的熱點[1]。隨著內(nèi)鏡下膽胰管細胞刷檢技術(shù)的逐步完善提高、刷檢敏感性的日益增高，該技術(shù)引起同道們的關(guān)注。本文前瞻性分析內(nèi)鏡下胰管及膽管細胞刷檢對臨床可疑胰腺癌患者的診斷價值。

一、材料與方法

1．研究對象：收集2004年4月至2010年4月杭州市第一人民醫(yī)院收治的影像學檢查顯示主胰管狹窄，臨床診斷疑為胰腺癌的患者34例，其中男19例，女15例，年齡28～89歲。治療均經(jīng)當?shù)蒯t(yī)學評審委員會和倫理委員會的審查和批準，患者治療前均簽訂知情同意書。臨床最終診斷根據(jù)手術(shù)切除或活檢標本的組織病理學診斷；無組織病理學診斷者，以臨床癥狀、影像學檢查，結(jié)合隨訪結(jié)果(隨訪>1.5年)得出。

2．細胞刷取樣、涂片檢查：常規(guī)行ERCP，胰管造影顯示病變部位、狹窄程度及范圍后將親水導絲(METII-35-480,Wilson-Cook Medical Inc.)通過胰管狹窄段，在導絲引導下將細胞刷及導管(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc.,)通過狹窄處后退至狹窄遠端，推出刷子，外套管退到狹窄近端，打開細胞刷于狹窄部位快速地來回刷動10～15次后將細胞刷和外套管同時抽出。刷取的細胞立即置載玻片上向一個方向涂勻，涂片3～5張，置95%乙醇固定15 min，常規(guī)HE染色，由病理科醫(yī)師閱片。正常細胞或輕度異型細胞考慮為炎癥，報告陰性；高度異型細胞考慮為可疑癌細胞或癌細胞，報告陽性。細胞刷導管無法越過狹窄者給予氣囊擴張；同時合并膽管狹窄者，用膽管細胞刷(DLB-35-1.5-S, Wilson-Cook Medical Inc,.)使用同樣方式刷取細胞。術(shù)后置放內(nèi)支架或鼻膽管引流，至少觀察24 h。

3．統(tǒng)計分析：采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，組間比較采用Fisher′s確切概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1．內(nèi)鏡細胞刷檢的診斷價值：34例中28例最終確診為胰腺癌，6例為慢性胰腺炎。31例患者成功獲得細胞涂片，3例因?qū)Ыz無法進入胰管，刷檢不成功(其中2例為胰腺癌，1例為慢性胰腺炎)。刷檢成功的26例胰腺癌患者中16例胰管細胞刷敏感性為61.5%。刷檢成功的5例慢性胰腺炎患者胰管細胞刷均為陰性，特異性為100%。胰管細胞刷檢的準確率為67.7%，陽性預測值為100%，陰性預測值為33.3%。10例胰腺癌合并膽管狹窄者同時行膽管細胞刷檢，7例陽性。胰管細胞刷檢聯(lián)合膽管細胞刷檢共20例陽性，其中13例僅胰管細胞刷陽性，4例僅膽管刷陽性，3例二者均陽性。胰管細胞刷檢聯(lián)合膽管細胞刷檢總敏感性升高到76.9%，準確率為80.6%，陽性預測值為100%，陰性預測值為54.5%。其敏感性及準確率較單純胰管細胞刷檢顯著升高(P<0.05)。

2．內(nèi)鏡下胰膽管細胞刷檢敏感性與胰腺癌解剖部位關(guān)系：刷檢成功的26例胰腺癌位于胰頭頸部20例，體尾部6例。胰頭頸部胰腺癌的胰管細胞刷檢陽性13例，陽性率65.0%，顯著高于體尾部癌的16.7%(P<0.05)。膽管細胞刷檢的10例胰腺癌均位于胰頭頸部。

3．刷檢細胞的形態(tài)學特點：正常細胞呈單層排列，整齊，核染色均勻，大小一致；輕度異型細胞(炎癥)的胞核輕度增大并分散，部分融合，但邊界清楚；高度異型細胞(可疑)的細胞增大，重疊，極性消失，細胞核不規(guī)則，核擁擠；癌細胞的胞核和胞質(zhì)比例增加，細胞極性消失，細胞核深染(圖1)。

圖1細胞學圖片a: 正常細胞(×200倍);b:輕度異型細胞(炎癥，×100倍);c:高度異型細胞(可疑癌細胞，×100倍);d:癌細胞(×200倍)

4．并發(fā)癥：所有患者胰管細胞刷檢后均放置塑料內(nèi)支架。膽管狹窄者先放置鼻膽管引流，膽管細胞刷檢陽性者隨即放置帶膜金屬內(nèi)支架，陰性者放置塑料內(nèi)支架或非帶膜金屬支架。 2例慢性胰腺炎和1例胰腺癌患者刷檢后出現(xiàn)血清淀粉酶升高達正常值上限3倍，2例術(shù)后腹痛，需要給予鎮(zhèn)痛劑。

討論胰腺癌與慢性胰腺炎，尤其是腫塊型慢性胰腺炎的鑒別診斷比較困難，因此早期獲得組織學或細胞學診斷非常重要。獲得胰腺病變標本目前常用的方法主要有內(nèi)鏡超聲引導下穿刺術(shù)(EUS-FNA)、內(nèi)鏡下膽胰管組織活檢和細胞刷檢。雖然EUS-FNA對胰腺惡性病變診斷的敏感性在84.3%～95%，然而細針穿刺技術(shù)要求高，且具有急性胰腺炎、出血和十二指腸穿孔及腫瘤沿針道播散的風險[2-3]。膽胰管內(nèi)組織活檢常因胰膽管狹窄較難通過，且活檢鉗較難打開，活檢后出血、穿孔等并發(fā)癥多，不易臨床廣泛使用[4]。

1975年Osnes等[5]介紹了內(nèi)鏡下細胞刷檢，此后各種各樣的細胞刷及導絲投入試驗研究。親水導絲多數(shù)能通過病變，但由于胰管具有一定的彎曲角度，強行將導絲進入胰頭狹窄處時，導絲易打圈反彈出十二指腸，本組有3例導絲未能通過狹窄處。

文獻報道[6-8]，細胞刷檢對胰腺癌診斷的敏感性為40%～60%，本組為61.5%。Uchida等[6]報道胰管狹窄部位與胰管細胞刷檢敏感性無關(guān)，而McGuire等的結(jié)果表明胰腺頭頸部細胞刷檢敏感性較體尾部細胞刷檢高，本組結(jié)果與其一致，胰體尾部胰管刷檢陽性率僅16.7%。分析原因可能與胰管末端細長，部分細胞丟失，細胞刷刷取空間小有關(guān)。

本組有1例胰腺主胰管局限性狹窄，CT及MRCP均無明顯異常，胰管細胞刷檢出癌細胞。另有1例自身免疫性慢性胰腺炎，呈腫塊型，胰管細胞刷檢陰性，最終手術(shù)證實非癌變胰腺，說明細胞刷檢在鑒別胰腺良惡性疾病方面有重要的參考價值。

胰腺頭頸部腫瘤可累及膽道，本組10例胰腺癌合并膽管狹窄，同時行膽管細胞刷檢，7例陽性，其中4例胰管細胞刷檢陰性。因此膽管細胞刷檢可增加胰腺癌細胞刷檢的陽性率。但陰性結(jié)果不能完全排除惡性病變，仍需完善相關(guān)檢查，密切觀察病情變化。

內(nèi)鏡下細胞刷檢不會引起腫瘤播散可能，并發(fā)胰腺炎的風險為0～21.5%。本組對可疑的胰管狹窄均給予胰管塑料內(nèi)支架引流或鼻膽管引流，有效地減少了術(shù)后胰腺炎、感染等并發(fā)癥，除3例出現(xiàn)輕度急性胰腺炎(8.8%)及腹痛(5.9%)外，無嚴重并發(fā)癥。

[1] Chen YK.Pancreatoscopy:present and future role.Curr Gastroenterol Rep,2007,9:136-143.

[2] Peter S,Eloubeidi MA.Feasibility of combined EUS-FNA and ERCP for obstructive jaundice from presumed pancreatic malignancy.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2009,6:132-133.

[3] Rosch T,Hofrichter K,Frimberger E,et al.ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures?A prospective comparative study.Gastrointest Endosc,2004,60:390-396.

[4] Domagk D,Poremba C,Dietl KH,et al.Endoscopic transpapillary biopsies and intraductal ultrasonography in the diagnostics of bile duct strictures:a prospective study.Gut,2002,51:240-244.

[5] Osnes M,Serck-Hanssen A,Myren J.Endoscopic retrograde brush cytology (ERBC) of the biliary and pancreatic ducts.Scand J Gastroenterol,1975,10:829-831.

[6] Uchida N,Kamada H,Tsutsui K,et al.Utility of pancreatic duct brushing for diagnosis of pancreatic carcinoma.J Gastroenterol,2007,42:657-662.

[7] Lee JG.Brush cytology and the diagnosis of pancreaticobiliary malignancy during ERCP.Gastrointest Endosc,2006,63:78-80.

[8] Fogel EL,deBellis M,McHenry L,et al.Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction:a prospective study.Gastrointest Endosc,2006,63:71-77.

2010-06-21)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.01.018

310006 浙江杭州，杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科(張筱鳳、王霞、蔣楠、楊建鋒、張嘯、余育華)，病理科(李巧云)

王霞，Email：wang78xia@hotmail.com