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    腰骶部筋膜脂肪疝30例治療體會

    2011-11-17 01:25劉吉星
    中國實用醫(yī)藥 2011年7期
    關鍵詞:腰骶部筋膜

    劉吉星

    【關鍵詞】 腰骶部;筋膜;脂肪疝

    作者單位:132619 吉林省舒蘭市法特鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

    腰骶部筋膜脂肪疝,是引起下腰痛的常見病因之一,由于臨床上對本病的認識不足,所以常被漏診、誤診,甚至被當作腰椎間盤突出或腰椎狹窄癥等行手術治療,給患者帶來了極大痛苦。我們認為有必要加深對腰骶部筋膜脂肪疝的認識,我院自2007年3月至2009年10月對腰骶部筋膜脂肪疝患者采用手術治療效果滿意?,F(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 研究對象為2007年3月至2009年10月間,本院門診和病房診斷為腰骶部筋膜脂肪疝的30例患者中,男5例,女25例,男女比例為1:5,年齡25~55歲,平均為45歲,單側(cè)26例,雙側(cè)4例,30例患者均有腰骶部痛性結(jié)節(jié),單純性下腰痛者8例,下腰痛伴患側(cè)臀部及大粗隆放散痛者19例,下腰痛放散至患側(cè)臀部及大腿后外側(cè)者3例,本組均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

    1.2 治療方法

    1.2.1 手術治療 適應證:封閉無效或癥狀體征消失后6個月內(nèi)復發(fā),并能耐受手術者,行手術治療。手術方法:患者俯臥位,以腰骶部痛性結(jié)節(jié)集中處為中心做一橫切口,長約3~6 cm且活動度較大者,先經(jīng)皮交叉穿細針定位,然后采用1%普魯卡因(批號:13022035二0八醫(yī)院制劑室)100 ml+0.5%布比卡因(批號31022839 上海和豐制藥)75 mg,用0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml配成局麻藥,局麻生效后,切開皮膚、皮下組織,將皮下組織向兩側(cè)拉開,顯露疝出的脂肪組織包快,如為有蒂型脂肪疝則先順筋膜纖維方向擴大疝孔,將腫物和與蒂部相連的筋膜下脂肪組織盡量廣泛切除,徹底止血,清點敷料、器械無誤后,在無張力下重疊縫合筋膜,采用7號可吸收線連續(xù)縫合方法,皮膚、皮下組織采用1號絲線間斷縫合,皮下放置負壓引流管(24 h);對于無蒂型脂肪疝,如果廣泛切除疝出的脂肪組織及腰下三角內(nèi)脂肪組織后,能在無張力下重疊縫合筋膜的,疝口處理同有蒂型脂肪疝;如果筋膜缺損大,勉強縫合后局部張力較大,復發(fā)可能將增大??蓴U大疝孔不予縫合(本文有2例),徹底止血,放置橡皮負壓引流管(24 h),清點敷料、器械無誤后,縫合皮下組織及皮膚。無菌敷料加壓包扎。切除的腫物行病理切片HE染色。

    1.2.2 術后護理 患者術后平臥24 h后,可適當翻身,繼續(xù)臥床1周后,戴腰圍下床活動。2~3周后可戴腰圍自由活動,但要注意避免外傷,8周酌情去腰圍,功能練習。

    1.3 研究方法

    1.3.1 計算本組資料的單純損傷(外傷或勞損)、單純肥胖癥、損傷+肥胖癥及其他因素的構成比,從而提出腰骶部筋膜脂肪疝療效平價標準:優(yōu):腰臀腿痛完全消失,完全恢復正常的工作生活;良:腰臀腿痛癥狀基本消失,僅殘留輕度腰骶部酸脹不適,基本能正常工作生活;可:腰臀腿痛癥狀略減輕,正常生活受到影響;差:癥狀無明顯緩解或病情加重的。日常生活嚴重受限。術后2周及6個月各評價1次。

    2 結(jié)果

    2.1 本組病例中單純損傷者15例、損傷+肥胖者11例、單純肥胖者3例、其他2例,構成比分別為50.0%、36.7%、10.0%、3.3%。

    2.2 術中大體所見及病理鏡下所見 疝出的脂肪組織多團塊狀、葡萄狀,有蒂型脂肪疝27例,其中由固定孔隙疝出者2例。該型基底部較體部窄形成蒂部,已嵌頓者25例。部分嵌頓2例,包膜不完整,蒂部與筋膜之間的界限清楚,與周圍組織粘連較輕,切除過程中發(fā)現(xiàn)嵌頓的蒂部脂肪組織水腫充血明顯,切除的脂肪組織內(nèi)可見較多縱橫交錯的條索狀纖維結(jié)締組織;無締型脂肪疝4例,基底較腫物寬,基底與筋膜之間的界限不清楚,與周圍組織粘連明顯,腫物包膜不完整,腫物周圍瘢痕組織較多,廣泛切除后見基底充血、水腫、出血明顯,切除的脂肪組織內(nèi)亦可見較多縱橫交錯的條索狀纖維結(jié)締組織。切除的腫物行病理切片HE染色鏡檢,均為正常脂肪組織和纖維結(jié)締組織。

    2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 局部血腫0例;感染0例;腰骶部皮膚痛覺減退4例均為無蒂型脂肪疝,術后6個月隨訪時,3例恢復正常。1例明顯改善;局部瘢痕粘連所有術后患者均有不同程度瘢痕粘連,手術6個月隨訪是局部瘢痕粘連明顯減輕;腰骶部活動受限術后1周內(nèi)所有患者腰骶部活動均有不同程度疼痛受限,術后2周后大部分患者此癥消失,術后6個月隨訪時僅剩2例腰骶部活動受限?;颊咂骄≡簳r間4 d。

    2.4 療效評價 術后2周時優(yōu):20例,良:6例,可:2例,差:1例;良,可和差的4例均為無蒂型脂肪疝,其中可和差的2例因為筋膜缺損過大,無法重疊修補,僅行疝孔擴大術,術后6個月隨訪時無復發(fā),失訪2例,均為有蒂型脂肪疝,術后3個月隨訪時無復發(fā),術后6個月后因留的手機號碼停機,而且地址是假的,所以無法聯(lián)系。有效包括優(yōu)+良+可,治愈為療效評價優(yōu)者。

    3 討論

    腰骶部筋膜脂肪疝是各種原因造成腰骶部腰背筋膜淺層撕裂,致使其深部腰下三角內(nèi)脂肪組織由此裂口疝出,并在此處粘連,嵌頓卡壓,發(fā)生充血,水腫,壓迫或刺激局部皮神經(jīng),而引起以下腰、臀部疼痛和腰骶部痛性結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的一系列癥狀體征[1-3]。

    腰骶部筋膜脂肪疝大部分患者有明確外傷史或慢性勞損病史,少部分患者自訴無明顯誘因,主要癥狀:下腰痛,可放散至同側(cè)臀部及大粗隆,少數(shù)放散至同側(cè)大腿后外側(cè),一般不過膝部,極少數(shù)放散至小腿,疼痛程度差異較大,大部分患者表現(xiàn)鈍痛,少數(shù)呈劇烈的刺痛或燒灼樣疼痛,晨輕暮重,勞累后加重,休息后減輕;典型體征:位于腰下三角內(nèi),特別是骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴交點附近,即髂嵴中外1/3處,可觸及單個或多大小不等結(jié)節(jié)樣腫物,呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形,直徑多在1~4 cm之間,質(zhì)韌,活動良好,粘連明顯時活動度減小,與周圍組織界限清楚,無波動感,按壓痛感明顯,且按壓痛點較固定,按壓重物周圍無疼痛及放散痛,腫物可作為疼痛的“扳機點”?;贾×?,肌張力正常,無患肢感覺減退,直腿抬高試驗陰性,跟、膝腱反射正常,Barbinsks征陰性。于扳機點基底部進行封閉,絕大部分患者上述癥狀立即消失。MRI檢查:T2加權像見筋膜缺損伴該處脂肪組織紊亂,而正常者筋膜完整。

    診斷標準[4,5]:①下腰痛,臀部及下肢放散痛,一般不過膝部;②腰骶部腰下三角內(nèi),特別是骶嵴肌外側(cè)緣與髂嵴交點附近,髂嵴中外1/3處,觸及單個或多個痛性結(jié)節(jié)樣腫物,活動良好,腫物周圍壓痛不明顯;③無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;④腫物基底部封閉疼痛立即消失或明顯緩解。

    從誤診情況來看,本病誤診為腰椎間盤突出癥者較多,在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)一些CT或MRI診斷為腰椎間盤突出彭出、腰椎間盤突出者臨床上并無相應的、定位的癥狀和體征,所以我們認為影像學診斷必須與臨床表現(xiàn)相符,決不能片面地依賴影像學診斷,更不允許僅憑借影像學診斷而盲目地采取手術治療。

    我們認為本病已經(jīng)確認應早期手術行疝切除,筋膜修補術或疝口擴大術。有的學者提先按摩、理療、封閉治療,如反復保守治療無效,才進行手術治療,封閉、按摩、理療的確能暫時緩解癥狀,但腰背筋膜一旦裂開,深部間隙內(nèi)脂肪組織即嵌入其中,并逐步發(fā)生粘連,難以自行愈合,待疝出脂肪組織明顯增大,粘連加重,由有蒂型轉(zhuǎn)變?yōu)闊o蒂型時,手術效果不佳,預后不理想。Lichtenstein[6]報到了應用“網(wǎng)狀聚丙稀人造筋膜移植”修復大的筋膜缺損取得成功,尚未得到公認和推廣。

    總之,該手術操作簡單,在局麻下即可完成,復發(fā)率低、并發(fā)癥較少,患者住院時間短,甚至無需住院,所需費用低,有臨床實際意義,值得普遍推廣,適合于基層醫(yī)院。

    參考文獻

    [1] HerzR.Herniation of fascial fat as a cause of low back pain.JAMA,1945,128:921-925.

    [2] 陳文彬,主編.診斷學(第五版).北京.人民衛(wèi)生出版社,2001:73.

    [3] 楊占輝,孫建華,丁浩,喬金環(huán).腰骶部筋膜脂肪疝.中國骨傷.2001,14(3):136-138.

    [4] 王根本,劉里侯,主編,醫(yī)用局部解剖學(第三版).北京.人民衛(wèi)生出版社,1997:279-280.

    [5] 寧夏醫(yī)學院解剖教研組.腰神經(jīng)后支的解剖觀察.中華外科雜志,1997,15(2):103-105.

    [6] Lichtenstein IL Repair of large siffuselumbar hernias by an extrapertoneal binder technique.Am J s SURG,1986,151(4):501-504.

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