王漢華 戴真煜 袁翠蓮
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)占肺癌總數(shù)的70%以上,其中30% ~40%為不能手術(shù)的局部晚期NSCLC(ⅢA、ⅢB期)。對于這部分患者最主要的治療方法就是化放療結(jié)合。根據(jù)近幾年國內(nèi)外研究的方向,我科自2007年2月~2010年4月選擇了84例非小細(xì)胞肺癌患者,隨機(jī)分成兩組,比較其療效及副作用,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
2007年2月~2010年4月,我們收治了84例經(jīng)病理學(xué)檢查(穿刺或支氣管鏡活檢)證實(shí)為局部晚期NSCLC的患者,其中男性61例,女性23例;鱗癌49例,腺癌35例;ⅢA期65例,ⅢB期19例,ⅢA期為T1~3N2M0和 T4N0~1M0;ⅢB 期為 T4N2M0及任何TN3M0。KPS評分≥80分。預(yù)期生存時間≥3個月。治療前WBC、Hb及PLT均正常,無明顯繼發(fā)感染癥狀。CEA等相關(guān)抗原部分呈不同程度升高。84例均行胸部CT增強(qiáng)檢查,部分行PET-CT檢查。
將84例患者隨機(jī)分為治療組和對照組,各組均為42例。治療組應(yīng)用長春瑞濱(NVB,25 mg/m2,d1、8)及順鉑(DDP,25 mg/m2,d1、3)的第 1 天,即開始行調(diào)強(qiáng)適形放療?;?1天為1個周期。放療60 Gy/30次,每周5次,共6周。放療期間行2個周期的化療。放療結(jié)束后再行2個周期的化療。調(diào)強(qiáng)適形放療一般設(shè)計7~9野。
對照組采用上述化療方案,連續(xù)化療4個周期。
調(diào)強(qiáng)適形放療步驟:用真空墊固定人體,雙手抱頭,在CT模擬機(jī)上連續(xù)掃描,層厚5 mm,從胸廓入口至肋膈角水平。圖像傳輸至治療計劃系統(tǒng),根據(jù)增強(qiáng)CT及部分PET-CT檢查結(jié)果勾畫靶區(qū),臨床靶區(qū)包括影像學(xué)可見的原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。CTV前后左右外放0.8~1 cm、上下外放1~1.5 cm為PTV。CTV為95%、PTV為90%等劑量線包繞。放療設(shè)備為內(nèi)置多葉光柵的6-15MV瓦里安23EX直線加速器。兩肺V20在25% ~28%,脊髓受量≤40 Gy,心臟受量≤40 Gy。由物理師進(jìn)行三維重建并進(jìn)行計劃的設(shè)計、優(yōu)化及驗(yàn)證。
放療期間,每周行2次射頻熱療,共6~8次。
治療期間每3天復(fù)查一次血常規(guī),血液學(xué)毒性按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。食管和肺毒性按RTOG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。
療效評價按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD),CR+PR為有效率,評定有效率的主要指標(biāo)為影像學(xué)變化,此外,腫瘤抗原指標(biāo)的下降,也是輔助指標(biāo)之一。
應(yīng)用SPSS 14.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。隨訪時間為1~3年,隨訪率為100%。
84例均按治療計劃完成治療,完成率為100%,近期療效見表1。
表1 兩組近期療效比較(例,%)
表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較(%)
表3 兩組不良反應(yīng)情況比較(例,%)
對于ⅢA、ⅢB的原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌患者,除部分T3N1M0及肺上溝瘤可行手術(shù)治療外,同步化放療是標(biāo)準(zhǔn)的治療模式。日本的一組研究比較序貫化放療和同時化放療對Ⅲ期NSCLC的作用,結(jié)果表明同時化放組中位生存期為16.5個月,1、3年無局部復(fù)發(fā)生存率分別為49.9%、33.9%,明顯高于序貫化放組的13.3個月及 33.9%、21.1%,故認(rèn)為同時化放療能提高Ⅲ期NSCLC的局部控制率和生存率。MD Anderson癌癥中心研究結(jié)果表明,同步化放療對Ⅲ期NSCLC的3年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率達(dá)65%,無局部復(fù)發(fā)生存率為59%,均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于序貫化放療組[1]。本課題研究結(jié)果中,中位生存期 17.6個月,1、2、3年生存率分別是63.5%、38.5%、29.5%,與上述國外學(xué)者報道的遠(yuǎn)期療效相近,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組的 11.3%、41.0%、12.4%、4.0%。與國內(nèi)學(xué)者報道的 1、2 年生存率(62.5%、37.5%)相近[2]。治療組有效率(81%)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組(14%),而不良反應(yīng)不重。Pallares等[3]報道紫杉醇聯(lián)合卡鉑誘導(dǎo)化療后,同步周劑量紫杉醇化療聯(lián)合三維適形放療治療Ⅲ期NSCLC,1~2級放射性食管炎發(fā)生率為61%,3~4級放射性食管炎發(fā)生率為33.3%。1~2級放射性肺炎發(fā)生率為43.0%,3~4級放射性肺炎發(fā)生率為19.0%。本治療組放射性食管炎發(fā)生率為26.2%,放射性肺炎發(fā)生率為2.4%,與上述國外學(xué)者報道的結(jié)果相比,不良反應(yīng)較輕。
IMRT是在三維適形放療基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,后者是在相對于靶區(qū)的各立體方位上,使照射野均與射束對靶區(qū)投影的輪廓相一致,保證射野與靶區(qū)外輪廓在三維方向上一致,以達(dá)到靶區(qū)受到一定劑量照射的同時,盡可能減少正常組織受量,但它對離靶區(qū)極近或靶區(qū)內(nèi)的危險器官難以避勉,而調(diào)強(qiáng)可以對射野內(nèi)的劑量分布加以調(diào)制,給予射野內(nèi)不同部位以不同的劑量權(quán)重,可以保護(hù)三維適形放療極難躲避的危險器官,因此調(diào)強(qiáng)適形放療是目前放療最好的技術(shù)之一。采用調(diào)強(qiáng)適形放療后,放射性肺炎發(fā)生率很低。
射頻熱療是采用非介入式的物理治療方式,無副作用,可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,是1種綠色的治療腫瘤的方法。它將人體的病灶區(qū)域置于多個輻射器之間,當(dāng)頻率為40.68 MHZ的電磁場作用在這一區(qū)域時,體內(nèi)的電介質(zhì)的極性分子產(chǎn)生取向極化,由于分子要頻繁的跟隨外電場的方向變化,轉(zhuǎn)動慣性又很大,故消耗大量的電場能量,這些能量轉(zhuǎn)化為熱能使組織升溫,持續(xù)的電磁波作用,使腫瘤組織的溫度上升至有效溫度,使腫瘤細(xì)胞組織萎縮、死亡,而對正常組織無損傷。另外,熱療可提高腫瘤細(xì)胞的放射敏感性,對放療有增敏作用,故成為1種重要的腫瘤輔助治療手段[4]。
惡性腫瘤治療失敗的主要原因是復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?;熢谙麥鐏喤R床病灶的同時,也作用于局部病灶,且順鉑等藥還具有放射增敏作用,尤其是同步化放療時,這種增敏作用更為顯著,從而提高療效,其機(jī)理為化療藥物能提高腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性,放療又增加了化療藥物的細(xì)胞毒性,但同步放化療也增加了不良反應(yīng)[5]。
由于化熱療均對放療有增敏作用,有很好的協(xié)同作用。放化療同步可使亞臨床病灶得到控制,同時避免了放療后腫瘤細(xì)胞的加速增殖,故三者有機(jī)結(jié)合對提高局部晚期非小細(xì)胞肺癌的局控率和生存率有重要的價值,值得進(jìn)一步推廣。
[1]谷銑之,殷蔚伯,余子豪,等.腫瘤放射治療學(xué)〔M〕.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:592~601.
[2]趙明宏,袁 琳.誘導(dǎo)化療后同步放化療治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志,2008,13(9):842.
[3]Pallares C,Capdevila J,Paredes A,et al.Induction chemotherapy with paclitaxel plus carboplation followed by paxclitaxel with concurrent radiotherapy inⅢB non-small-cell lung cancer(NSCLC)patients:a phas Ⅱ trial〔J〕.Lung Cancer,2007,58(2):238.
[4]李緒彤,盧 琳,于洪莉,等.熱療聯(lián)合放療治療晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù),2008,15(4):362.
[5]郁瑋瑋,陳不尤.后程三維適形放療同步化療治療III期非小細(xì)胞肺癌療效觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù),2008,15(6):528.