天南地北“醫(yī)卡”通
——黑龍江省參保職工三亞刷卡就醫(yī)紀實

文/程仁雙

天南地北“醫(yī)卡”通
——黑龍江省參保職工三亞刷卡就醫(yī)紀實

文/程仁雙

異地刷卡 夢想成真

海南省農墾三亞醫(yī)院，大門口赫然醒目地懸掛著哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院海南分院的牌子。門診大樓前，分別張貼著醫(yī)院和哈醫(yī)大一院十幾位專家的大幅照片及專業(yè)特長介紹，而在門診樓內，“哈爾濱城鎮(zhèn)職工就醫(yī)結算專用窗口”映入眼簾。來此地避寒休養(yǎng)的哈爾濱市職工醫(yī)保參保人員，持哈市醫(yī)?？纯删歪t(yī)看病，住院結算。參?；颊咭恢路从?，哈爾濱和三亞，天南地北，相距萬里之遙，做夢都不敢想能持哈市醫(yī)保卡在三亞醫(yī)院刷卡就醫(yī)，如今竟然夢想成真，令人激動不已。剛剛辦理完出院手續(xù)的哈市一位女士，住院費用6000多元，自己僅交了1000多元，其余則由農墾三亞醫(yī)院和哈市醫(yī)保中心結算。她興奮地說，雖說漫長的冬季客居海南，但來此看病就醫(yī)就像在哈市一樣方便。否則，自己不僅要墊付大量現(xiàn)金，回去報銷也需要時間和精力。醫(yī)保部門千方百計解決異地就醫(yī)結算的難題，真是在替參保人辦實事。

據統(tǒng)計，哈爾濱市自2010年6月1日啟動異地刷卡就醫(yī)、即時結算以來，已有2000余人次的哈市參?；颊咴谵r墾三亞醫(yī)院刷卡就醫(yī)，門診費用總額近30萬元，住院330

余人，費用總額達220萬元，其中絕大部分都由哈市醫(yī)保中心支付，個人不需要為統(tǒng)籌基金墊錢。據悉，黑龍江省省直參保人員，也將于今年5月1日起，參照哈市的做法，首先和農墾三亞醫(yī)院進行直接聯(lián)網、直接結算，刷卡就醫(yī)，相關準備工作基本就緒。與此同時，和三亞市人民醫(yī)院、中醫(yī)院的合作正在進行之中。屆時，將有更多的客居海南的黑龍江參保人員可以在三亞刷卡就醫(yī)。

聯(lián)網結算 流程清晰

黑龍江省對異地安置人員，以及探親、出差期間在外地就醫(yī)者，目前大多采取個人先行墊付醫(yī)療費用、出院后由患者或單位工作人員攜帶相關材料到參保地醫(yī)保經辦部門核查報銷。對來海南居住的參保人員，則與農墾三亞醫(yī)院聯(lián)網結算，即通過網通公司的SDH網絡（同步光網絡）進行聯(lián)網，實施異地聯(lián)網結算。省直系統(tǒng)則采用互聯(lián)網上虛擬專用網，即VPN和農墾三亞醫(yī)院聯(lián)網結算，這種方式將更加方便，安全，成本也相對較低。

為提高工作效率，簡化辦事程序，方便異地定點醫(yī)院申報業(yè)務，試行網上申報報表。每月初前5個工作日（節(jié)假日順延）聯(lián)網醫(yī)院要認真核對上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險結算數據，及時進行網上申報確認工作。對方省、市醫(yī)保經辦部門經審核后按申報確認數據的90%及時撥付，余下的10%在年終考核評分后一次撥付給醫(yī)院。

由于距離遙遠，農墾三亞醫(yī)院通過電話查詢回款情況。哈市醫(yī)保中心的日常檢查，則采取網絡監(jiān)控方式，用快遞將網上審核情況報告單傳遞給三亞院方，醫(yī)院也以同樣的方式將反饋傳遞給哈市醫(yī)保中心。

哈市及省直經辦機構，各自負責醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)的軟件開發(fā)、網絡建設和人員培訓等技術支持；農墾三亞醫(yī)院根據醫(yī)療保險業(yè)務需要配置終端設備并聯(lián)網，最終實現(xiàn)實時結算，從而提高工作效率及管理水平。

政策對接 精確管理

異地就醫(yī)結算，需要遵循明確嚴格的政策和原則。黑龍江省和三亞市，地處南北，經濟社會發(fā)展和醫(yī)保政策存在諸多差異。為化解這些矛盾，搞好政策對接，雙方經過認真研究，反復溝通協(xié)調，最終取得一致。主要政策規(guī)定是：海南農墾三亞醫(yī)院對哈市就醫(yī)人員，要嚴格執(zhí)行黑龍江省基本醫(yī)療保險、工傷保險藥品目錄的規(guī)定，目錄內藥品備藥率不低于85%，使用率不低于80%；總住院醫(yī)療費用中，藥品費用不超過55%，年人均臨床醫(yī)保目錄內藥品費用占總藥品費用85%以上；年次均住院費用中自費比例平均不超過15%。同時，為做到有章可循，有法可依，哈爾濱市、省直系統(tǒng)經辦機構分別和醫(yī)院簽訂了協(xié)議書，就“就診、診療項目管理、藥品管理、監(jiān)督檢查、費用給付、大型設備檢查陽性控制率”等方面，制定了實施細則，從而保證異地刷卡就醫(yī)有序進行。

不難看出，上述做法具有兩個鮮明特點：一個是政策量化，便于遵循和執(zhí)行，體現(xiàn)精確管理；一個是簽訂協(xié)議，明確各個環(huán)節(jié)的實施細則，體現(xiàn)規(guī)范管理。

兩地四方 合力搭橋

黑龍江省及哈爾濱市之所以在海南確定刷卡就醫(yī)的定點醫(yī)療機構，有著特殊的背景。隨著人口老齡化的快速到來和生活質量的提高，每年秋冬時節(jié)，寒冷的黑龍江省，數以幾十萬計的人群涌入溫暖的海南過冬，直到來年春暖花開才返回家鄉(xiāng)，時間長達半年之久。這些“候鳥”人群中多是老弱病殘者，他們的異地就醫(yī)成為一個最直接、最現(xiàn)實的問題擺在海南、黑龍江兩省醫(yī)保部門面前。兩地醫(yī)保行政、經辦機構，按照中央新醫(yī)改文件提出的關于做好醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)和異地就醫(yī)結算服務的要求，互動溝通，深入論證，簽訂黑龍江省、海南省異地就醫(yī)的框架協(xié)議，為“候鳥”人群異地就醫(yī)搭建橋梁。哈醫(yī)大附屬一院為滿足“候鳥”人群的需求，發(fā)揮雄厚的人才、專業(yè)技術優(yōu)勢，延伸醫(yī)療服務；作為海南省南部地區(qū)唯一的三級甲等醫(yī)院，海南農懇三亞醫(yī)院正面臨大投入、大發(fā)展時期，因此兩家一拍即合。哈醫(yī)大一院把農墾三亞醫(yī)院作為海南分院，每季度按需派遣一批專家到三亞出診服務。這不僅使兩院形成緊密型合作關系，也為共同提高醫(yī)療水平，擴展醫(yī)療市場起到了重要作用，吸引更多“候鳥”來此就醫(yī)。哈爾濱市醫(yī)保中心順勢而為，鑒于本市“候鳥”人群在三亞地區(qū)比較集中，農懇三亞醫(yī)院又具備足夠的條件，便通過互派相關人員研究政策、開發(fā)軟件、聯(lián)系確定網絡，終于使該院成為哈爾濱市乃至黑龍江省異地刷卡就醫(yī)的首家定點醫(yī)療機構，使異地就醫(yī)工作有了新的突破。兩地的成功合作，不僅為黑龍江“候鳥”人群提供了方便的醫(yī)療服務，也提升了農懇三亞醫(yī)院的信譽度，增加了效益，可謂“雙贏”。

目前，海南農懇三亞醫(yī)院針對就診人員增多等諸多壓力，正在積極采取措施，增設結算窗口，疏通就診通道，縮短候診、結算時間，以滿足異地就醫(yī)人員的需求，提供方便，快捷、優(yōu)質、高效的服務。

（作者單位：黑龍江省社會醫(yī)療保險協(xié)會）