宮腔鏡在治療不全流產(chǎn)中的價(jià)值

李湘媛，付桔洲

(1湖南省長(zhǎng)沙雨花區(qū)婦幼保健所 婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410000)(2湖南省瀏陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南瀏陽410300)

宮腔鏡在治療不全流產(chǎn)中的價(jià)值

李湘媛1，付桔洲2

(1湖南省長(zhǎng)沙雨花區(qū)婦幼保健所 婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙410000)(2湖南省瀏陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南瀏陽410300)

目的:探討宮腔鏡在不全流產(chǎn)的有效性及安全性。方法:對(duì)2009年1～12月36例不全流產(chǎn)的患者作為研究組用宮腔鏡診治，并與2008年采用常規(guī)清宮術(shù)治療的28例病例資料作對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，觀察兩組術(shù)后殘留物清除效果，陰道出血情況，月經(jīng)恢復(fù)情況。結(jié)果:研究組36例不全流產(chǎn)患者中一次性取凈宮內(nèi)妊娠殘留物，無1例發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。對(duì)照組術(shù)后妊娠物殘留6例，兩組療效比較差異有非常顯著性(P＜0.01)。結(jié)論:宮腔鏡用于不全流產(chǎn)的診治是安全有效的，是首選的治療方法。

宮腔鏡;宮腔鏡手術(shù);不全流產(chǎn)

隨著社會(huì)的開放，需行人流手術(shù)的患者越來越多，人流不全及不孕的患者不斷增多。人流不全及不孕給患者及家庭帶來極大的困擾。多次盲目刮宮易并發(fā)子宮穿孔及不孕等并發(fā)癥，不孕常因多次刮宮手術(shù)造成宮腔粘連而引起，使患者的身心雙重受創(chuàng)。宮腔鏡不僅能明確不孕的原因，而且能在直視下進(jìn)行操作，使人流不全及不孕患者的診治有新的突破，避免盲目手術(shù)所帶來的傷害，減少受術(shù)者的身心痛苦。2009年1～12月，我院用宮腔鏡診治不全流產(chǎn)36例，均取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組36例患者年齡16～42歲，平均(20±3.5)歲，就診原因，因早孕終止妊娠后月經(jīng)過多、經(jīng)期過長(zhǎng)，其中8例為藥物流產(chǎn)，28例行人流手術(shù)，經(jīng)B超檢查均發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)有強(qiáng)回聲而就診。宮內(nèi)妊娠殘留物時(shí)間1～6個(gè)月不等。另取2008年完成的采用常規(guī)清除方法的28例病例資料為對(duì)照組，該組患者年齡18～40歲，平均(234.4)歲，其中5例為藥物流產(chǎn)，23例行人流手術(shù)。兩組資料對(duì)比物顯著性差異，P＞0.05。

1.2 手術(shù)方法 研究組:術(shù)前常規(guī)行婦科陰道B超、血尿常規(guī)及出血、凝血功能檢查，并監(jiān)測(cè)體溫，3天內(nèi)無性交，排除手術(shù)禁忌證，取膀胱截石位，以2%利多卡因行宮底神經(jīng)阻滯麻醉，擴(kuò)張宮口至通過8號(hào)擴(kuò)張器，用5%葡萄糖液作膨?qū)m液，維持宮內(nèi)壓力135～187mmHg，采用美國(guó)stryker硬管宮腔鏡按順序檢視子宮后、前側(cè)壁和宮底、子宮角及輸卵管、子宮口各部分，鏡下確定妊娠殘留物大小、位置及宮腔粘連位置后行清宮術(shù)或粘連分離術(shù)。鏡下分離輕度粘連，粘連嚴(yán)重者于B超引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下行電切割治療。刮出組織均送病理檢查，術(shù)后均予抗生素5～7天預(yù)防感染，禁止性交、坐浴1個(gè)月。對(duì)照組:行常規(guī)清宮手術(shù)。

表1 兩組手術(shù)術(shù)中與術(shù)后療效對(duì)比

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡下清宮研究組刮出組織病理結(jié)果均為壞死胎盤組織，術(shù)前妊娠殘留診斷確診率100%，治愈率100%。病理檢查報(bào)告與診斷均相符。殘留胎盤組織鏡下所見為陳舊性暗紅色或灰黃色組織，質(zhì)地硬，與宮腔粘連，附與宮底或一側(cè)宮角或子宮下段近內(nèi)口處，有的表面附纖維素樣組織。合并粉紅色膜狀粘連4例，子宮不全縱隔2例。所有患者均一次取出殘留組織，病例均在內(nèi)鏡直視下分離取出，其中5例粘連致密的電切割后取出，2例不全縱隔在B超監(jiān)視下針狀電極切開術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利。兩組治療效果，見表1。

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、2、3、6個(gè)月、1年常規(guī)隨診，了解月經(jīng)恢復(fù)情況。經(jīng)隨訪，研究組36例不全流產(chǎn)患者于術(shù)后經(jīng)B超檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)有異?；芈?，月經(jīng)恢復(fù)正常。對(duì)照組有6例組織殘留，2例返回本院行宮腔鏡手術(shù)清除，另4例轉(zhuǎn)院治療。

3 討論

不全流產(chǎn)為計(jì)劃生育手術(shù)過程中最常見的一種并發(fā)癥，傳統(tǒng)的治療方法均在確診或懷疑有妊娠組織殘留后行刮宮術(shù)。但因是盲目操作，僅憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及感覺進(jìn)行，刮宮后妊娠組織殘留率高。Valenzano等報(bào)道70例疑妊娠物殘留者用傳統(tǒng)方法刮宮后20.8%的患者需2次手術(shù)。如殘留物粘連緊密，有時(shí)反復(fù)刮宮也難以徹底清除。殘留時(shí)間越長(zhǎng)，刮宮取出越困難。

宮腔鏡手術(shù)可以在診斷的同時(shí)進(jìn)行治療，特別是用于手術(shù)流產(chǎn)不全、藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的治療。以往對(duì)宮腔內(nèi)胚胎殘留者采用常規(guī)清宮治療，但臨床實(shí)踐中常會(huì)遇到一次或多次清宮不全，特別是稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)病程長(zhǎng)或組織機(jī)化粘連或位于宮角或子宮位置過于屈曲及子宮畸形等情況下常規(guī)清宮失敗率顯著增高。據(jù)報(bào)道，盲目刮宮有35%的區(qū)域刮匙可能觸不到，即發(fā)生殘留的可能性較大。趙彩琴報(bào)道，早孕吸宮不全者再常規(guī)清宮容易損傷子宮內(nèi)膜，且多次侵入性操作易導(dǎo)致感染，從而造成宮腔粘連，導(dǎo)致月經(jīng)改變和生育障礙等不良后果。在宮腔鏡下手術(shù)可以避免上述不良后果。宮腔鏡能直接觀察整個(gè)宮腔形態(tài)，對(duì)可疑病變可進(jìn)行準(zhǔn)確定位。尤其當(dāng)宮腔有縱隔等宮腔形狀改變或妊娠物殘留時(shí)間長(zhǎng)組織機(jī)化時(shí)，在傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)較難取出，如反復(fù)搔刮常易損傷內(nèi)膜，影響生育能力或增加下次妊娠并發(fā)癥。宮腔鏡檢查能即時(shí)明確診斷，并經(jīng)直視或定位后清除宮腔內(nèi)殘留組織。故在有宮腔鏡的條件下，對(duì)宮腔妊娠物殘留行宮腔鏡手術(shù)較為適宜，尤其是宮腔有畸形或殘留時(shí)間＞1個(gè)月。本組不全流產(chǎn)36例無1例大出血、感染、損傷及殘留發(fā)生。宮腔鏡在診治宮內(nèi)妊娠殘留物中有極其重要作用。

文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.28%～2.7%，若診斷及處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。隨著宮腔鏡臨床應(yīng)用的普及，手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生主要與手術(shù)難度及醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。子宮穿孔是宮腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，尤其是電切術(shù)，稍有不慎易發(fā)生子宮穿孔與鄰近臟器的損傷，加強(qiáng)術(shù)中B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)及提高手術(shù)者操作技術(shù)是預(yù)防并發(fā)癥的最佳手段。本組36例患者均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能與術(shù)者手術(shù)較為順利，所遇的病例并不復(fù)雜，及嚴(yán)格遵守操作規(guī)程并能熟練操作等有關(guān)。因此宮腔鏡在不全流產(chǎn)及不孕患者的診治中是相對(duì)安全的。

宮腔鏡直視下操作改變了盲目手術(shù)所帶來的傷害，減少受術(shù)者的痛苦，改善人流不全及不孕患者預(yù)后，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于人流不全及不孕者的診治。

［1］Valenzano M，Contantini S，Cucuccio S，et al.Use of hystcrosonography in women with abnormal postmenopausal bleeding.Eur J Gynaecol Oncol，1999，20(2):217 ～220.

［2］呂美雅.宮腔鏡下治療宮內(nèi)胚胎殘留62例臨床分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(6):819.

［3］夏恩蘭.宮腔鏡技術(shù)的近年進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(3):182.

［4］趙彩琴.宮腔鏡診治宮內(nèi)妊娠殘留物31例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2006，21(16):2287.

［5］劉彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(11):646－649.

［6］段華，夏恩蘭，李蘭芬.宮腔鏡電切術(shù)中并發(fā)癥的臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(11):650－652.

TH776

B

1002－2376(2011)04－0038－02