酚妥拉明復(fù)合硫酸鎂在腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)治療的臨床觀察

石顯江

(廣西梧州市工人醫(yī)院麻醉科 廣西梧州 543000)

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,已成為腎上腺腫瘤經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方式[1]。我院從2007年1月至2010年12月共完成17例腹腔鏡下行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉,術(shù)中使用酚妥拉明及硫酸鎂復(fù)合液進(jìn)行控制降壓,取得較好效果,報(bào)道如下。

表1 各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化表(±s)

表1 各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化表(±s)

注：于麻醉前比較,*P＜0.05,**P＜0.01

指標(biāo) 麻醉前 插管后1 探查腫瘤時(shí) 切除腫瘤后 手術(shù)結(jié)束SBP(p/Kpa) 18.7±2.8 15.7±3.6 (23.9±2.8)** (15.6±2.9)** (15.5±2.1)*DBP(p/Kpa) 13.5±1.9 9.9±2.0 (16.1±2.1)** (9.1±1.5)* (9.8±1.4)*HR(bpm/min) 81±17 74±14 91±18* 83±12 73±12

1 資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前經(jīng)血漿兒茶酚胺測(cè)定檢查診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤病人17例,均擬在腹腔鏡下行嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)。其中男11例,女6例,年齡32～57歲,ASAⅡ～Ⅲ級(jí),腫瘤位于右腎上腺12例,左腎上腺5例。其中一女性患者診斷為雙側(cè)腎上腺腫瘤。1例男性55歲合并有擴(kuò)張性心肌病的患者(經(jīng)系統(tǒng)的心血管內(nèi)科治療并行冠脈造影,心功能改善后進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù))。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前服用a受體阻斷劑鹽酸酚芐明10～20mg/次,2～3次/日,使收縮壓控制在130～160(140±15)mmHg。心率HR＞110次/min,用心得安10～20mg,3次/日,控制心率70～100(80±13)次/min以內(nèi)。進(jìn)行控制血壓,及按病情適當(dāng)進(jìn)行糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)液治療等對(duì)癥治療。術(shù)前30min常規(guī)東莨菪堿0 3mg,魯米那0.2mg肌注。

1.3 麻醉方法

本組病人都采用全憑靜脈全身麻醉,所有病人均進(jìn)行IBP、ECG、ETCO2、SPO2、CVP項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)。在麻醉誘導(dǎo)前先行局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。在有創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行全醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)使用米唑安定0.02mg／kg,異丙酚2～4mg/kg,舒芬太尼0.25～0.5ug/kg維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。麻醉維持用舒芬太尼0.2ug/kg·h、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg·h及異丙酚4～6mg/kg·h持續(xù)泵入。根據(jù)病人術(shù)中反應(yīng)間斷吸入異氟醚。在插管后進(jìn)行雙腔深靜脈穿刺并連接傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP,手術(shù)開始前根據(jù)CVP來(lái)進(jìn)行擴(kuò)容治療。在手術(shù)中根據(jù)血壓變化使用酚妥拉明及硫酸鎂復(fù)合液(酚妥拉明20mg硫酸鎂10g共稀釋為50mL)靜脈微泵注至腫瘤切除。術(shù)中進(jìn)行控制降壓維持收縮壓在110～140mmHg的水平,如使用酚妥拉明及硫酸鎂復(fù)合液降壓效果不明顯,血壓 180mmHg(如手術(shù)操作刺激大,循環(huán)激烈變化)或者出現(xiàn)高血壓危象時(shí)經(jīng)快速推注酚妥拉明及硫酸鎂復(fù)合液效果不明顯時(shí),需要合并硝普鈉,及美洛托爾進(jìn)行聯(lián)合治療。術(shù)中維持中心靜脈壓在13～15cmH2O。在瘤體切除前要根據(jù)CVP進(jìn)行容量治療。在探查、分離腫瘤時(shí)若心率HR＞120次/min時(shí),使用艾司洛爾調(diào)控心率;阻斷腫瘤血管和切除腫瘤時(shí)停注降壓藥,血壓低于90mmHg時(shí)給予去甲腎上腺素緩慢泵注射維持動(dòng)脈壓。血壓低于90mmHg時(shí)給予去甲腎上腺素緩慢泵注射維持動(dòng)脈壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

所有的患者都順利完成手術(shù),雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的病人在完成一側(cè)手術(shù)后休息1個(gè)月后再進(jìn)行對(duì)側(cè)的腫瘤切除。合并有擴(kuò)張型心肌病的病人無(wú)心衰和惡性心律失常出現(xiàn)。在探查腫瘤和分離腫瘤的過(guò)程中血壓有明顯變化(P 0.01),其中例收縮壓在高為160mmHg需要加快注射酚妥拉明復(fù)合硫酸鎂復(fù)合液。5例因快速推注不能控制血壓而需使用硝普鈉進(jìn)行降壓。在腫瘤結(jié)扎完相關(guān)的動(dòng)靜脈后,停止注射酚妥拉明復(fù)合硫酸鎂復(fù)合液,血壓明顯下降。2例需使用去甲腎上腺素來(lái)維持血壓,其余15例患者血壓雖然較入室的低,但不需要使用藥物的治療。切除后所有患者在手術(shù)中的血壓均能控制滿意,無(wú)惡性心律失常心衰及肺水腫的出現(xiàn),均治愈出院。

3 討論

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)是泌尿外科很大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)常規(guī)開腹手術(shù)術(shù)野深,手術(shù)創(chuàng)傷大。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小了,術(shù)中術(shù)野清晰。但手術(shù)體位和氣腹的建立對(duì)心、肺等臟器的影響是很大的。同時(shí)氣腹建立導(dǎo)致CO2的吸收會(huì)引起二氧化碳潴留,產(chǎn)生高碳酸血癥。故在建立氣腹時(shí)應(yīng)注意充氣速度,限制氣腹壓在8～10mmHg范圍,避免高氣腹刺激兒茶酚胺的分泌導(dǎo)致循環(huán)的變化[2]。并做好PETCO2和血?dú)獾谋O(jiān)測(cè),并根據(jù)測(cè)量結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的數(shù)據(jù),適量施行過(guò)度通氣,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,避免產(chǎn)生高碳酸血癥[3]。

硫酸鎂被認(rèn)為能抑制腎上腺髓質(zhì)及其周圍腎上腺素能神經(jīng)釋放兒茶酚胺,直接阻滯兒茶酚胺受體,擴(kuò)張血管壁[4]。抑制L型鈣通道而抗心律失常。還可治療各種快速心律失常,能緩解支氣管痙攣。而酚妥拉明是經(jīng)典的α受體阻滯藥,它既有突觸前α2受體阻斷作用,又有突觸后α受體阻斷作用對(duì)血管平滑肌有直接松弛作用,對(duì)血管有擴(kuò)張的作用。二者聯(lián)合使用在手術(shù)中能較好的對(duì)術(shù)中循環(huán)體征的調(diào)控。

在本組病例中在探查腫瘤及分離腫瘤時(shí)血壓明顯出現(xiàn)升高(P 0.01),其中有5例因血壓高至180mmHg以上(最高達(dá)220/140mmHg)需要使用硝普鈉進(jìn)行復(fù)合降壓的,在氣腹及探查腫瘤時(shí)心率明顯增快心率(P 0.05),同時(shí)血壓增高,需要快速推注酚妥拉明硫酸鎂復(fù)合液進(jìn)行控制。

本組病例顯示酚妥拉明復(fù)合硫酸鎂復(fù)合液使用微量注射泵持續(xù)注射用于腹腔鏡下嗜鉻細(xì)胞瘤切除手術(shù)麻醉的降壓效果好,心律血壓控制平穩(wěn),是一種比較好的控制降壓的辦法。

[1] 張旭,葉章群,宋曉東,等.腹腔鏡和后腹膜腎上腺手術(shù)與開放性腎上腺手術(shù)療效的比較(附93例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6)：332～334.

[2] Sood J,Jayaraman L,Kumra VP,et al.Laparoscopic approach to pheochromocytoma：is a lower intraabdominal pressure helpful[J].Anesth Analg,2006,102：637～641.

[3] 高元興,吳進(jìn)澤,胡正揚(yáng),等.腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)的麻醉處理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2005,7：690～691.

[4] 張健,左祥生.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中應(yīng)用硫酸鎂對(duì)血小兒茶酚胺與皮質(zhì)醇的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1998(4)：221～222.