肺動脈栓塞的預(yù)防與診治進(jìn)展

陳 磊，陳 泳

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，河北承德 067000)

1 傳統(tǒng)觀念的更新

1819年，Laenneccl首先報道了一種突然導(dǎo)致病人死亡的肺部疾病，當(dāng)時被稱之為肺卒中(Pulmonary apoplexy，PA)。1829年，Cruveilhier報道該種疾病是由于肺動脈內(nèi)存在凝固的血塊所致，稱之為肺血栓癥(Pulmonary thrombosis，PT)。1858年，Virchow通過實驗研究證明該種疾病是由于肺動脈內(nèi)栓子阻塞所致，由此提出肺動脈栓塞的概念(Pulmonaryembolism，PE)。長期以來，盡管在國內(nèi)外有許多的學(xué)者對肺動脈栓塞的診治進(jìn)行了大量研究，但傳統(tǒng)的觀念曾給我們帶來了誤區(qū)。既往人們所認(rèn)識的肺動脈栓塞多數(shù)是發(fā)病急促、癥狀嚴(yán)重的致死性肺動脈栓塞，于是在臨床工作中，人們僅是知道它的存在，但卻無可奈何，甚至無視或消極地等待它的出現(xiàn)，最終將一些不良的結(jié)果歸罪于它的存在。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，隨著各種先進(jìn)的檢測手段、質(zhì)量優(yōu)良的腔靜脈濾器和效果良好的溶栓藥物進(jìn)入我國，一些人開始以積極主動的態(tài)度診治和預(yù)防肺動脈栓塞，同時，相應(yīng)的科學(xué)研究得到開展。通過不斷的努力工作和研究，發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞發(fā)病率在我國相對很高，呼吁重視該病的診治與預(yù)防，但仍然有人持懷疑態(tài)度。

肺動脈栓塞主要病因是由于肢體或盆腔靜脈血栓形成后脫落所致，這一觀點目前在醫(yī)學(xué)界已達(dá)到共識，同時也被臨床研究所證實[1]。William報道，46%-60%肺動脈栓塞與肢體靜脈血栓形成有關(guān)。日本學(xué)者竹中統(tǒng)計935例肺動脈栓塞，因肢體靜脈血栓形成所致為72%。程顯聲報道，肺動脈栓塞的栓子約70%-90%來自下肢深靜脈。眾所周知，肢體靜脈血栓形成是臨床上常見的疾病，在肢體靜脈血栓形成過程中，伴隨靜脈管壁的生理性收縮與舒張，臨近肌肉組織的運(yùn)動對血管的按摩效應(yīng)，以及胸腔負(fù)壓和回心的血流方向，不可避免的導(dǎo)致血栓脫落，造成肺動脈栓塞，只是程度不同而已。國外文獻(xiàn)報道，46%-50%的肢體靜脈血栓可致肺動脈栓塞發(fā)生。Mattos對110例腓腸肌靜脈叢血栓進(jìn)行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)33%病例有移動的凝血塊存在。然而在臨床工作中，人們普遍認(rèn)為并沒有看到如此多的肺動脈栓塞病例出現(xiàn)，原因可能有以下幾點:(1)大量的肺動脈栓塞發(fā)生只是一過性的，對病人沒有構(gòu)成明顯的打擊。這些脫落的小血栓在肺內(nèi)溶解或被血流沖碎，或阻塞20%以下的肺動脈。(2)當(dāng)肺動脈被栓塞50%以上時方有明顯臨床癥狀，可是此時通常容易被誤診或漏診。(3)當(dāng)肺動脈被栓塞80%以上時病人發(fā)生死亡，此時雖可以被人們認(rèn)識到，但這種致死性肺動脈栓塞發(fā)生率僅為4%。因此，我們應(yīng)該更新觀念:肺動脈栓塞是較為常見的疾病。我們既往所認(rèn)識的肺動脈栓塞多數(shù)是致死性肺動脈栓塞，它僅是肺動脈栓塞的一種類型，發(fā)病率較低。為此，我們將肺動脈栓塞分成三種類型:致死型、有癥狀型和無癥狀型。在臨床上常見的肺動脈栓塞，多數(shù)為無癥狀型和有癥狀型。只要我們對此能夠充分認(rèn)識，就可以進(jìn)一步減少或避免致死型肺動脈栓塞的發(fā)生。

2 肺動脈栓塞的定義與分型

2.1 定義 肺動脈栓塞:內(nèi)原性或外原性栓子堵塞肺動脈，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理、生理綜合征[2]。肺梗死:肺動脈栓塞發(fā)生肺出血或壞死。

2.2 分型 關(guān)于肺動脈栓塞的分型，目前在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。(1)日本分型:廣泛型(兩肺葉以上)、亞廣泛型(一個肺區(qū)以上)、微小型(一個肺區(qū)以下)。(2)國內(nèi)有學(xué)者將之分為:大塊肺栓塞型(栓塞2個肺葉或小于2個肺葉，伴血壓下降者)、非大塊栓塞型和肺動脈原位血栓形成型。(3)Maxwell分型法，見附表。為了便于臨床工作，我國臨床常用分型為:致死性PE、有癥狀PE和無癥狀PE三種類型。

附表 Maxwell氏分型法

3 臨床表現(xiàn)

肺動脈栓塞發(fā)生后，可能會出現(xiàn)三種結(jié)局:(1)部分栓子可以自溶或被肺組織溶解;(2)栓塞范圍較小，對人體無影響;(3)栓塞范圍較大→肺血管痙攣、肺血管床減少→換氣血流比低下→低氧血癥，肺動脈高壓→心功能不全。肺動脈栓塞發(fā)生后的臨床表現(xiàn)程度與預(yù)后，主要與下列因素有關(guān):(1)栓子阻塞肺動脈程度;(2)病人平時的心、肺功能情況;(3)栓子來源情況;(4)診斷的及時和處理的得當(dāng)與否;(5)再次栓塞的預(yù)防與否。通常情況下，一次肺動脈栓塞面積在20%以下，病人可以無任何臨床癥狀和表現(xiàn);栓塞面積在50%以上，病人可以有不同程度的臨床癥狀與表現(xiàn);栓塞面積在80%以上，病人可能立即死亡。肺動脈栓塞的臨床癥狀與表現(xiàn)無特異性，常見有呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐不安、咳嗽等，其中呼吸困難、胸痛、咯血是較常見的，被稱為“三聯(lián)癥”[3]。

4 肺動脈栓塞的診斷

肺動脈栓塞的診斷關(guān)鍵是來自對具有發(fā)生該疾病危險病人的高度重視和警惕，及時正確的診斷和處理是成功治療的關(guān)鍵所在。William報道，美國每年約65萬人發(fā)生急性肺動脈栓塞，其中l(wèi)0%在1小時內(nèi)死亡，生存1小時以上者27%被及時診斷，73%不能被診斷[4]。及時診斷和治療的病人中，生存率為92%，死亡率8%;沒有被診斷病人中，生存率為68%，死亡率32%。肺動脈栓塞的死亡率在美國被列為第三位。

4.1 動脈血氣分析 很多病人的血氣可以不發(fā)生變化，而有變化者通常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈氧分壓差P(A-a)O2增大[5-7]。

4.2 D-二聚體測定 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血濃度升高。D-二聚體對急性肺動脈栓塞診斷的敏感性達(dá)92%-100%，但特異性較差，僅為40%-43%[8]。當(dāng)D-二聚體低于500/μg時，可以排除肺動脈栓塞。

4.3 胸部X線檢查 可以有各種不同的表現(xiàn)，如:區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺野透亮度增加，胸腔積液等[9]。胸部X線檢查無特異性，只能為診斷提供輔助依據(jù)。

4.4 心電圖 大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常[10-11]。較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常，部分病例可出現(xiàn)I導(dǎo)S波加深，Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置等。

4.5 超聲心動圖 在提示診斷和除外其它心血管疾病上有重要價值。對于嚴(yán)重的PE病例，可以出現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，室間隔左移和運(yùn)動異常，近端肺動脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度增快，下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑PE[12]。

4.6 放射性核素肺顯像 該項檢查是一種安全、無創(chuàng)、有價值的診斷方法，但單純肺灌注顯像的假陽性率較高。為了增加它的準(zhǔn)確性，減少假陽性，現(xiàn)通常采用肺灌注和通氣顯像同時進(jìn)行的方法:(1)肺通氣正常，而灌注呈典型缺損，高度提示肺動脈栓塞;(2)病變部位既無通氣也無血灌注，或通氣異常而灌注無缺損，提示肺實質(zhì)性病變;(3)通氣和灌注均正常，可以除外肺動脈栓塞。因此，我們應(yīng)該相信它的準(zhǔn)確性。

4.7 增強(qiáng)螺旋CT與MRI CT能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PE的診斷手段之一[13]。PE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間。MRI對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高[14]。

盡管肺動脈造影被稱為肺動脈栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實際的臨床工作中，由于各種原因，真正能被應(yīng)用者是少數(shù)的。相比之下，無創(chuàng)檢查的CT與MRI顯示了更強(qiáng)的優(yōu)越性和重要性。

4.8 肺動脈造影 是診斷肺動脈栓塞最可靠的方法[15、16]。有價值的征象:(1)肺動脈內(nèi)充盈缺損;(2)肺動脈分支完全阻塞;(3)肺野無血流灌注;(4)肺動脈分支充盈和排空延遲。肺動脈造影有一定的風(fēng)險，在實行造影前應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。

5 肺動脈栓塞的治療

5.1 一般處理 對高度懷疑或確診PE的病人，應(yīng)安置在ICU病房進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，包括呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣變化。為了防止栓子再次脫落，病人要絕對臥床，保持大便通暢，避免用力。同時給予鎮(zhèn)靜、止咳、止痛治療[17]。

5.2 呼吸與循環(huán)支持 良好、有效的呼吸、循環(huán)支持是保證搶救成功和有效治療的關(guān)鍵。這其中包括:吸氧、機(jī)械通氣、降低肺動脈壓、糾正右心衰。

5.3 溶栓 在保證生命指征的同時，積極的溶栓治療可以迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右心室功能，減少嚴(yán)重肺動脈栓塞病人的死亡率和復(fù)發(fā)率。溶栓的時間應(yīng)該是越早效果越好，如超過14天后溶栓效果不會好。溶栓的最大合并癥是出血，為了避免合并癥的出現(xiàn)，應(yīng)該嚴(yán)格掌握絕對禁忌證和相對禁忌證，同時做好血液監(jiān)測。絕對禁忌證[18]:有活動性內(nèi)出血;近期自發(fā)性腦出血。相對禁忌癥:(1)兩周內(nèi)有大手術(shù);(2)分娩;(3)器官活檢或有無法進(jìn)行壓迫的血管穿刺部位;(4)兩個月內(nèi)有缺血性腦中風(fēng);(5)10天內(nèi)的胃腸道出血;(6)15天內(nèi)嚴(yán)重的創(chuàng)傷;(7)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù);(8)難于控制的高血壓;(9)血小板計數(shù)低于100×109/L;(10)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、感染性心內(nèi)膜疾病、嚴(yán)重的肝、腎功能不良、出血性疾病。

目前，常用的溶栓藥物:尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)、重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。在三種溶栓藥物中，我們體會rt-PA效果最好。

5.4 抗凝 在溶栓過程中是否同時應(yīng)用抗凝藥物，目前尚未達(dá)到共識。我們通常在溶栓前、后進(jìn)行抗凝。具體方法是:低分子肝素1支皮下注射，2次／日，1周后改用華法林或阿司匹林口服3-6個月[19]。

5.5 肺動脈血栓消融(ATD) 通過介入方法，將無創(chuàng)性導(dǎo)管置入至肺動脈栓塞部位[20]。無創(chuàng)導(dǎo)管遠(yuǎn)端為圓形，內(nèi)置葉片，該葉片在外接動力系統(tǒng)作用下，產(chǎn)生10-15萬轉(zhuǎn)/秒，在導(dǎo)管前端產(chǎn)生反復(fù)循環(huán)的負(fù)壓渦流，快速、持續(xù)地將血栓浸軟，溶解成<15/μm的微粒，從而達(dá)到治療效果。該種方法對不能進(jìn)行溶栓的病人非常有效。

5.6 手術(shù) 在體外循環(huán)下，行肺動脈切開取栓[21]。此種方法臨床上應(yīng)用較少，原因是手術(shù)時機(jī)、手術(shù)條件、病人對手術(shù)打擊的耐受等通常不能達(dá)到理想要求。

近年來，通過對幾十例肺動脈栓塞的治療，我們體會:如果病人沒有在短時間內(nèi)死亡，給予我們適當(dāng)?shù)脑\治機(jī)會，同時對再發(fā)生栓塞的可能性進(jìn)行有效的防范，98%的病人通過非手術(shù)療法都有良好的預(yù)后。

6 肺動脈栓塞的預(yù)防

肺動脈栓塞是一種繼發(fā)性疾病，原因多數(shù)來自于肢體靜脈血栓形成后的脫落，這一觀點目前已達(dá)成共識，因此，預(yù)防肺動脈栓塞的發(fā)生是非常重要的。預(yù)防的具體方法為主動預(yù)防與被動預(yù)防兩種。主動預(yù)防:預(yù)防肢體靜脈血栓形成。被動預(yù)防:對已形成肢體靜脈血栓并已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致肺動脈栓塞的病例進(jìn)行腔靜脈栓子脫落攔截[22]。

6.1 主動預(yù)防 預(yù)防肢體深靜脈血栓形成是多年來各國學(xué)者研究的課題，目前,在許多方面的認(rèn)識已得到確認(rèn)。對于長期臥床、肥胖、高齡、外傷、口服避孕藥等病人應(yīng)該積極進(jìn)行抗凝治療，而對某些手術(shù)病例，特別是骨盆手術(shù)(肢體深靜脈血栓發(fā)生率在20%-40%左右)，是否需要常規(guī)進(jìn)行抗凝治療，尚需進(jìn)一步討論。

6.2 被動預(yù)防 (1)下腔靜脈結(jié)扎:1934年，Homans提出，并在50年代初流行;(2)下腔靜脈內(nèi)球囊阻斷:Hunterl971年采用;(3)下腔靜脈格狀縫合:Weesel958年、Spencerl959年采用;(4)下腔靜脈夾(Caval Clip):Moretzl959年采用;(5)下腔靜脈濾器:1965年由Mobin設(shè)計出，并在狗實驗中獲成功。Eicheter于1968年開始在臨床上采用。

下腔靜脈濾器的出現(xiàn)，是預(yù)防肺動脈栓塞的劃時代的發(fā)展和進(jìn)步。經(jīng)過多年來的努力研究和開發(fā)，下腔靜脈濾器得到了不斷發(fā)展和完善，但目前尚無最理想的腔靜脈濾器，否則不會出現(xiàn)如今多種類型的局面。理想的腔靜脈濾器應(yīng)該符合下面標(biāo)準(zhǔn):(1)能攔截>3mm的栓子;(2)最大限度地保留下腔靜脈的橫斷面積;(3)不會引起血栓，有生物相容性;(4)經(jīng)久耐用，濾過率高，保持血流平穩(wěn);(5)能可靠地固定于腔靜脈壁，不易移動、漂浮;(6)安置容易，無或少有并發(fā)癥;(7)無鐵磁性，不影響核磁成像;(8)費(fèi)用比較合理。

7 腔靜脈濾器置入指征的科學(xué)選擇

下腔靜脈濾器是否應(yīng)該在臨床上常規(guī)應(yīng)用，目前在國外已得到肯定，同時在應(yīng)用范圍和指征上有擴(kuò)大趨勢，但在國內(nèi)尚有爭議。Douketis認(rèn)為，對于急性肺動脈栓塞，僅有5%-8%的病人能夠得到及時、正規(guī)的溶栓和抗凝治療，而且溶栓、抗凝治療可以導(dǎo)致26%的病人發(fā)生合并癥。顯然對可能發(fā)生肺動脈栓塞的高風(fēng)險病人，早期置入腔靜脈濾器進(jìn)行預(yù)防是明智的。Fink、Lossef和Simonc等學(xué)者甚至提出，對具有高危或已經(jīng)發(fā)生靜脈血栓的惡性腫瘤、妊娠、復(fù)合外傷(特別是伴有肢體損傷)和高齡病人，常規(guī)置入腔靜脈濾器，從而代替抗凝治療，因后者的合并癥和危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。其實這種觀點我們很早就已經(jīng)接受并應(yīng)用于臨床。有人把400例患肢體DVT并具有發(fā)生PE高危險的病人隨機(jī)分成腔靜脈濾器置入和非置入兩組，每組200例，兩組均同時進(jìn)行抗凝治療。通過兩年跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然兩組的總死亡率無明顯差異，但在腔靜脈濾器組，死亡率與PE無關(guān)，而在非腔靜脈濾器組，80%的死亡率與PE有關(guān)。由此可見，腔靜脈濾器置入是必要和有效的，然而無選擇和依據(jù)的濫用是不對的，唯有積極、科學(xué)、合理、慎重的應(yīng)用方是我們的倡導(dǎo)和追求。

對于肺動脈栓塞，關(guān)鍵在于預(yù)防。目前，肺動脈栓塞發(fā)生率有明顯增高趨勢，其原因是:人口的老齡化、人們生育觀念的變化、口服避孕藥的增加、外科手術(shù)指征和范圍的擴(kuò)大、介入和腔內(nèi)技術(shù)、靜脈內(nèi)置管和監(jiān)測手段的廣泛開展、惡性腫瘤治療水平的提高、已發(fā)生轉(zhuǎn)移病人生存期的延長、對肺動脈栓塞的高度重視和診斷技術(shù)的發(fā)展。因此，肺動脈栓塞發(fā)生率增高與社會精神文明和科學(xué)技術(shù)發(fā)展相關(guān)，這是無庸置疑的?？上驳氖菍Υ@種疾病，醫(yī)生不再象過去那樣尷尬和無奈，肺動脈栓塞是完全能夠有效預(yù)防和有效治療的。

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