重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對譫妄的認(rèn)知狀況分析

賈 平，閔麗華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院a.腦外科ICU，b.婦產(chǎn)科，四川成都610072)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是危重癥患者集中的地方，譫妄的發(fā)生率高，常習(xí)慣稱之為“ICU譫妄”[1]。ICU患者發(fā)生譫妄后，并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，最終可導(dǎo)致住院時間延長死亡的危險性和醫(yī)療費用增加[2]，患者的生活質(zhì)量降低，家屬的照顧負(fù)擔(dān)加重等嚴(yán)重后果。盡管譫妄的發(fā)生率很高，但綜合性醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士對其識別率很低[3]。約50% ～60%的老年住院患者在入住ICU期間會出現(xiàn)不同程度的譫妄，而其中66%～84%沒有得到診斷和治療。護(hù)士在早期發(fā)現(xiàn)譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用[4]。為了解ICU護(hù)士對ICU譫妄的認(rèn)知情況，我們進(jìn)行了調(diào)查分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣，選取北京市及作者居住地共6家三級甲等綜合醫(yī)院120名ICU護(hù)士，一般資料見表1。

表1 ICU護(hù)士一般資料

1.2 方法 自行設(shè)計問卷，主要包括學(xué)歷、職稱、工作年限及ICU護(hù)士對譫妄的認(rèn)知情況，發(fā)放問卷調(diào)查表。由研究者向調(diào)查對象詳細(xì)說明本研究目的和意義，獲得知情同意并指導(dǎo)，問卷采用無記名填寫問卷方法，當(dāng)場發(fā)放及收回。排除臨床工作未滿三年的護(hù)士、護(hù)士長、不愿意參加本研究的護(hù)士。發(fā)放問卷120份，回收114份，回收率95%，均為有效問卷。

2 結(jié)果

表2顯示ICU護(hù)士對譫妄的認(rèn)知率、識別率低。

表2 ICU護(hù)士對ICU譫妄認(rèn)知情況 (n=114)

3 討論

本次調(diào)查中ICU護(hù)士對譫妄認(rèn)知度普遍較低，調(diào)查的醫(yī)院中沒有一家醫(yī)院把患者ICU譫妄狀態(tài)的評估作為護(hù)士的常規(guī)工作，僅有不到10%的護(hù)士把評估ICU譫妄作為病情觀察的一部分，說明大家對ICU譫妄不夠重視。大部分護(hù)士根本不知道ICU譫妄的相關(guān)知識，這是造成ICU護(hù)士對譫妄認(rèn)知率、識別率低的原因。本次調(diào)查的醫(yī)院均為三級甲等綜合醫(yī)院的ICU，且對象主要為高學(xué)歷及工作時間較長、經(jīng)驗豐富的護(hù)理工作人員，如果在三級甲等以下的醫(yī)院ICU中進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果可能會更令人失望。

3.1 ICU譫妄的表現(xiàn)、分型、診斷 ICU譫妄主要表現(xiàn)為意識、認(rèn)知、感知、情感和行為的障礙，其癥狀主要表現(xiàn)為急劇地出現(xiàn)意識混亂、不安、興奮、幻覺、妄想等。譫妄分三種類型：活動亢進(jìn)型(患者躁動、話多、坐立不安，情緒易變);活動抑制型(患者安靜、冷漠、嗜睡、反應(yīng)力減低);混合型(患者癥狀在亢進(jìn)和抑制型間波動)。在術(shù)后譫妄患者中，活動亢進(jìn)型占2%，活動抑制型占66%，混合型占33%[3]。

2001年，Ely等研制出了專門為非精神科醫(yī)護(hù)人員評估ICU患者，尤其是氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄的評估工具—ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)，評估內(nèi)容包括4個方面：①意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動;②注意缺損，由圖片法和字母法兩部分組成;③思維紊亂;④意識清晰度的改變。CAM-ICU陽性的判斷：①和②存在，加上③或④，即為陽性，表示存在譫妄。CAM-ICU是目前ICU醫(yī)生和護(hù)士使用最為廣泛的譫妄評估工具，已經(jīng)被翻譯成十幾種語言，通常被認(rèn)為是診斷ICU譫妄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有應(yīng)用快速、方便、準(zhǔn)確等特點，準(zhǔn)確率高達(dá) 98%[5，6]。

3.2 國內(nèi)外ICU護(hù)士對譫妄的認(rèn)知現(xiàn)狀及重要性國內(nèi)對譫妄的識別率的調(diào)查多針對醫(yī)生，缺乏護(hù)士對譫妄識別率的具體數(shù)據(jù)報道。多篇護(hù)理文獻(xiàn)提到臨床工作中護(hù)士對澹妄的識別存在困難，識別率低;護(hù)士對評估譫妄的工具使用率低，甚至不會使用;未將精神癥狀的評估作為病情觀察的一部分，認(rèn)為譫妄的識別診斷是醫(yī)生的事，與護(hù)理無關(guān)[3]。護(hù)士是生命體征的監(jiān)測者和病情的觀察者，也是唯一24小時守護(hù)在患者身邊的醫(yī)務(wù)工作者，在早期發(fā)現(xiàn)譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用。早期發(fā)現(xiàn)并且進(jìn)行早期治療，可以有效縮短譫妄持續(xù)時間、降低其嚴(yán)重性和負(fù)面影響。國外通常由護(hù)理人員對譫妄進(jìn)行篩查，尤其ICU護(hù)士，一直守護(hù)在患者身邊，對譫妄進(jìn)行篩查具有獨特優(yōu)勢，她們往往是第一個發(fā)現(xiàn)患者癥狀的專業(yè)人員，ICU護(hù)士對譫妄的低識別率會延誤譫妄的早期治療和干預(yù)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，40%的譫妄患者會發(fā)展為慢性腦病綜合癥[5]。只有提高ICU護(hù)士對譫妄的認(rèn)知度，才能提高ICU護(hù)士對譫妄的識別率，才能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，將譫妄的負(fù)面影響降到最低。

有國外學(xué)者報道，術(shù)后發(fā)生譫妄的患者在術(shù)后6個月內(nèi)病死率較無譫妄患者增加約3倍。管理者應(yīng)加強管理，加強護(hù)士對譫妄相關(guān)知識的培訓(xùn)，將患者精神癥狀的評估作為病情觀察的一部分，對患者譫妄狀態(tài)的評估，本身就是護(hù)士的工作內(nèi)容。每一位護(hù)理工作者都應(yīng)掌握譫妄相關(guān)知識，特別是對ICU護(hù)士更應(yīng)加強譫妄知識的培訓(xùn)，提高對譫妄的評估判斷識別能力。

[1]岳鵬，吳瑛.ICU譫妄評估工具的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(9):862-863.

[2] Vlilbrandt EB，Deppen S，Harrison PL，etal.Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med，2004，32(4):955-962.

[3]鄭丹萍，金娜，豐榮，等.綜合醫(yī)院護(hù)士早期識別老年性譫妄的影響因素[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(1):85-87.

[4]王春立，吳瑛，岳鵬，等.護(hù)士使用的譫妄評估工具研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(10):950-952.

[5]Rompaey BV，Schuurmans MJ，Bossaert L，etal.A comparison of the CAM-ICU and the NEECHAM Confusion Scale in intensive caredelirium assessment:an observational study in non-intubated patients[J].Crit Care Med，2008，12(1):16-21.

[6]周國慶，王東信.術(shù)后譫妄的臨床研究[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(4):314.