駱祚蘭 吳曉莉 周娟
妊娠糖尿病伴酮癥酸中毒,是一種可危及孕婦、胎兒生命的產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥,如不及時(shí)搶救或處理不當(dāng),則孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率高,現(xiàn)將我院近11年來(lái)收治的妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例,回顧性總結(jié)如下。
1.1 一般資料 1999年1月至2010年6月我院收治妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例。本文從孕期相關(guān)資料、就診原因、發(fā)病誘因、發(fā)病時(shí)血糖水平及糖尿病其他相關(guān)因素列表總結(jié)如下:
孕前確診糖尿病的2例中,1例孕前及孕期胰島素治療,孕期產(chǎn)檢2次,未監(jiān)測(cè)血糖及調(diào)整胰島素用量。1例孕前口服降糖藥,孕期停服,未使用胰島素治療,孕期產(chǎn)檢3次。誤診2例,2例均從未產(chǎn)檢,1例孕32周心悸氣促不能平臥2 d,在某職工醫(yī)院以圍產(chǎn)期心肌病心衰轉(zhuǎn)我院;1例智障,產(chǎn)檢1次,孕27周嘔吐上腹痛1 d以妊娠急腹癥由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)我院。死胎2例均合并子癇前期重度,其中1例42歲,從未行產(chǎn)檢。
表1 孕婦孕期相關(guān)資料
表2 就診原因
表3 發(fā)病誘因
表4 發(fā)病時(shí)血糖值
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DKA的主要診斷指標(biāo)包括:①血、尿酮體陽(yáng)性伴血糖升高。②血pH值<7.35。③血HCO3-降低。④陰離子間隙增加,陰離子間隙計(jì)算方法為[Na+]-[CL-+HCO3-],正常值為 8-6[1]。
1.3 治療 告病重,計(jì)24 h出入水量,請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診。靜脈滴注胰島素控制血糖,生理鹽水加正規(guī)胰島素或諾和靈R,以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注,期間1 h測(cè)1次血糖和尿酮體,當(dāng)血糖降至13.8 mmol/L以下時(shí),將生理鹽水改為5%葡萄糖加胰島素(按2~3 g葡萄糖中加入1 U胰島素),持續(xù)點(diǎn)滴至酮體消失,改三餐前皮下注射胰島素諾和靈R,如空腹血糖高則加用睡前諾和靈N。②補(bǔ)充血容量;快速補(bǔ)充林格氏液和平衡液,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。③補(bǔ)鉀。以防大量輸液血容量的增加及靜脈滴注胰島素后鉀細(xì)胞內(nèi)移導(dǎo)致的嚴(yán)重低鉀。④胎兒監(jiān)測(cè):胎心監(jiān)護(hù),B超生物評(píng)分,如酮癥酸中毒糾正后胎兒窘迫未能改善者及時(shí)終止妊娠?!?7周者分娩前經(jīng)羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟后剖宮產(chǎn)。血糖控制好則出院,高危門診隨診。
12例均在入院后24~48 h內(nèi)血酮體轉(zhuǎn)陰,血?dú)夥治稣?,改皮下注射胰島素諾和靈R,無(wú)1例孕產(chǎn)婦死亡。入院時(shí)死胎2例,行利凡諾引產(chǎn)。另2例也行利凡諾引產(chǎn),1例孕27周孕婦智障,1例孕29周B超示胎兒腸管擴(kuò)張家屬要求放棄胎兒。早產(chǎn)2例,1例孕34周尿酮體轉(zhuǎn)陰后仍胎兒窘迫,曾有過(guò)胎死宮內(nèi)病史,故行剖宮產(chǎn),早產(chǎn)兒輕度窒息入兒科治療。1例孕35周羊水過(guò)多早產(chǎn)臨產(chǎn)陰道分娩。其余6例均妊娠至足月,剖宮產(chǎn)5例,陰道分娩1例。8例新生兒均正常出院。12例中4例引產(chǎn)后停用胰島素,改口服二甲雙胍,其余8例胰島素用量減至產(chǎn)前的1/2~2/3。12例出院后均轉(zhuǎn)內(nèi)分泌門診治療。
3.1 糖尿病酮癥酸中毒是一種由糖代謝與脂肪代謝嚴(yán)重紊亂而引起的急性并發(fā)癥,因血糖顯著升高以及血中酮酸物質(zhì)增多,超過(guò)了機(jī)體自身調(diào)節(jié)能力,以致大量消耗體內(nèi)的儲(chǔ)備堿發(fā)生代謝性酸中毒,即酮癥酸中毒[2]。妊娠糖尿病因孕期拮抗胰島素激素增加,糖利用障礙脂解增加更易發(fā)生酮癥酸中毒,故孕婦血糖輕度升高(8.33~13.9 mmol/L)即可發(fā)生酮癥酸中毒,也有部分患者血糖正?;蚱蚚3],本文12例中有8例血糖值<15.3 mmol/L,占67%,>16 mmol/L的4例中有2例是孕前即有糖尿病。
3.2 妊娠糖尿病酮癥酸中毒有時(shí)癥狀不典型,本文以典型多飲多尿乏力為主訴就診的只有6例,另6例癥狀不典型,分別以腹痛、心悸胸悶、發(fā)熱及死胎就診,易誤診。故對(duì)于產(chǎn)檢不規(guī)范及有糖尿病病史的孕婦就診時(shí)首先應(yīng)完善血糖檢查,及早發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒。
3.3 妊娠糖尿病酮癥酸中毒的誘因,大多是因?yàn)檠强刂撇焕硐耄孕袦p少降糖藥用量或停用降糖藥,或進(jìn)食不當(dāng),或感染,本文12中除3例原因不明外,其余9例均與上述誘因有關(guān)。
3.4 本文顯示妊娠糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生與產(chǎn)檢不規(guī)范及未及時(shí)使用胰島素有關(guān),本文12中9例產(chǎn)檢≤3次,其中3例產(chǎn)檢0次,這3例中有2例首次產(chǎn)檢以心悸乏力及嘔吐上腹痛就診,分別被基層醫(yī)院誤診為圍產(chǎn)期心肌病心衰和急腹癥。本文孕期使用胰島素的僅4例,其中包括1例孕前已使用胰島素。孕期及時(shí)使用胰島素是控制血糖減少并發(fā)癥的有效手段。
3.5 妊娠糖尿病酮癥酸中毒是嚴(yán)重并發(fā)癥,危及母兒生命,應(yīng)在內(nèi)分泌和產(chǎn)科醫(yī)師共同配合下?lián)尵戎委?,本?2例入院后均請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師會(huì)診,靜脈使用短效胰島素控制血糖,以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注,此濃度足以飽和胰島素受體[4],可迅速降低血糖,同時(shí)及時(shí)足量補(bǔ)充血容量及補(bǔ)鉀,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡,但不必常規(guī)補(bǔ)堿,因?yàn)楦哐呛偷脱萘拷?jīng)治療后,酮體可重新轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽,酸中毒得以糾正[5]。同時(shí)消除誘因如抗感染治療。
[1]張志誠(chéng),周素民,周福綱.臨床產(chǎn)科學(xué).天津:天津科學(xué)出版社,1994:358-369.
[2]宋殿寬,宋相志,高風(fēng)彤.婦產(chǎn)科危重癥的搶救.長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,1996:257.
[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病.人民衛(wèi)生出版社,2008:93-94.
[4]黃硯虎,錢榮丘.糖尿病及其并發(fā)癥當(dāng)代治療.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1994:65-77.
[5]楊慧霞.妊娠合并糖尿病伴酮癥酸中毒的輸液治療.中國(guó)臨床醫(yī)師,2000,28,1(31).