8例頭孢菌素過敏反應(yīng)醫(yī)療糾紛皮試問題標(biāo)準(zhǔn)探討

賈西偉

筆者總結(jié)了南陽市2002年至2010年，接觸的8例因使用頭孢菌素藥品發(fā)生過敏反應(yīng)，要求進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的臨床病例資料。結(jié)合病歷和文獻資料，研討頭孢菌菌素皮試標(biāo)準(zhǔn)問題。

1 病例資料

(見表1)

表1 8例頭孢菌素過敏反應(yīng)病例統(tǒng)計表

2 討論

2.1頭孢菌素類藥物是否應(yīng)做皮試 頭孢菌素類藥物臨床應(yīng)用較多，靜脈滴注和口服頭孢菌素均可發(fā)生過敏反應(yīng)，大多以皮膚藥疹為多，嚴重的還可發(fā)生過敏性休克和喉頭水腫，有的發(fā)生窒息死亡。關(guān)于頭孢菌素類藥物應(yīng)用前是否進行皮膚過敏試驗，很長時間以來臨床工作中存在爭議。有臨床資料統(tǒng)計表明，頭孢菌素類藥物過敏反應(yīng)發(fā)生率較低，發(fā)生率約為1.2% ～3.3%，同大環(huán)內(nèi)酯類過敏反應(yīng)發(fā)生率0.4% ～1.2%、喹諾酮類過敏反應(yīng)發(fā)生率1.0% ～2.2%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可視為比較安全的藥物，可以不進行皮試。但對于青霉素過敏者使用頭孢菌素時要慎用甚至禁用?！吨袊幍洹?2005版)、全國統(tǒng)編教材《藥理學(xué)》、《臨床藥理學(xué)》無明確規(guī)定頭孢菌素必須進行皮膚過敏試驗，只規(guī)定使用藥物前須詳細詢問患者是否有過敏史，有過敏史的慎用或不用?！缎戮幩幬飳W(xué)》(第16版)對頭孢菌素類藥物是否進行皮試未做常規(guī)性規(guī)定，但指出產(chǎn)品說明書有具體規(guī)定用前必須進行皮膚過敏試驗的應(yīng)按說明書進行，建議皮試液參考濃度300 μg/ml;李家泰主編的《臨床藥理學(xué)》中建議皮試液濃度為500 μg/ml;陳孝治主編的《藥物手冊》中建議皮試液濃度為500 μg/ml。大多數(shù)研究認為，在使用頭孢菌素藥物前應(yīng)使用擬用藥物稀釋液做皮試，而不能用青霉素G及頭孢唑啉皮試液進行代替，此觀點已被臨床大多數(shù)人接受。筆者認為，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴格掌握頭孢菌素類臨床適應(yīng)證，用藥前應(yīng)該詢問患者是否有過敏史，有過敏體質(zhì)者應(yīng)該慎用，有青霉素過敏史者應(yīng)該避免使用，有頭孢菌素類抗生素過敏史者應(yīng)該禁用，并在臨床用藥過程中注意加強監(jiān)護。關(guān)于頭孢菌素是否皮試問題的判斷依據(jù)仍然是國家藥典委員會出版的《臨床用藥須知》、《藥品說明書》?！杜R床用藥須知》是國家法定強制標(biāo)準(zhǔn)，《藥品說明書》是根據(jù)《臨床用藥須知》制定的詳細說明，都應(yīng)遵守，不應(yīng)違反。除說明書要求外，頭孢菌素類藥物用藥前皮試不必列為常規(guī)。皮試液應(yīng)配制成濃度為500 μg/ml的稀釋液進行皮試，還應(yīng)新鮮配制。皮試方法和結(jié)果判斷可參照青霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2頭孢菌素類藥物的致敏原 過敏反應(yīng)的發(fā)生要具備兩個基本條件，一是過敏體質(zhì)，二是過敏原的侵入，兩個條件缺一不可。許多藥學(xué)研究認為：頭孢菌素類藥物本身無免疫原性，不能引起過敏反應(yīng)，頭孢菌素生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的高分子聚合物雜質(zhì)及蛋白質(zhì)才是主要的過敏原。有較多臨床資料表明，一些患者對青霉素經(jīng)皮試不過敏，而使用頭孢菌素類藥物而發(fā)生過敏發(fā)硬;有的患者對一種頭孢菌素不發(fā)生過敏反應(yīng)，換用另一種頭孢菌素藥物而發(fā)生過敏反應(yīng)。因此認為，不同品種、不同規(guī)格、不同廠家、不同批號的頭孢菌素類藥物發(fā)生過敏的程度也可能不一樣。故認為如患者確系過敏體質(zhì)者，用藥前宜做頭孢菌素皮試。由于不同藥物其致敏原各不相同，皮試液應(yīng)采用新鮮配制的擬用藥物，而不應(yīng)采用青霉素或其他頭孢菌素類代替。

2.3頭孢菌素類做皮試的價值 臨床許多研究認為，使用頭孢類做皮試的價值還須在臨床實踐中有待大批量、大范圍的樣本數(shù)據(jù)進行進一步證明，認為導(dǎo)致藥物發(fā)生過敏反應(yīng)不僅僅是藥物本身的問題，即使皮膚過敏試驗陰性也不能確保不發(fā)生過敏反應(yīng)。造成過敏反應(yīng)還與患者個體差異、生產(chǎn)工藝、藥品質(zhì)量有關(guān)。頭孢類的過敏反應(yīng)大多數(shù)比較輕微，主要表現(xiàn)為皮膚藥疹、皮疹、瘙癢、紅斑等，但不能免除皮試，進行皮試結(jié)果陰性，在使用過程中也要嚴防發(fā)生過敏性休克。一旦對過敏性休克搶救不力，會發(fā)生嚴重的后果。注射給藥本身就存在一定的風(fēng)險，在使用其他類型藥物時同樣應(yīng)具有一定的警惕性。故認為，皮試陰性者也需嚴密進行監(jiān)測，注意做好藥物過敏的搶救準(zhǔn)備。

2.4目前，有報道青霉素與頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率約20%左右，認為對青霉素過敏患者需要使用頭孢菌素時應(yīng)該區(qū)別對待：對青霉素發(fā)生過敏性休克者應(yīng)該禁用;對青霉素速發(fā)過敏反應(yīng)者應(yīng)該避免使用;對青霉素晚發(fā)及遲發(fā)過敏反應(yīng)者可謹慎應(yīng)用。對過敏反應(yīng)危險因素較高的患者，使用頭孢菌素治療時，應(yīng)在有條件進行過敏性休克搶救條件的醫(yī)療場所使用。在使用中，先用該頭孢菌素進行過敏試驗，不宜采用靜脈推注，首次給藥初始階段宜緩慢滴入，觀察確無嚴重過敏反應(yīng)再繼續(xù)給藥，以盡可能減少過敏反應(yīng)的危害。

［1]國家藥典委員會.臨床用藥須知.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：462-474．

［2]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S]，2004．

［3]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南．中華外科雜志，2006，44(23)：1594-1596．

［4]張利涓.頭孢菌素過敏試驗的現(xiàn)狀分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2008，15(24)：123．

［5]李樹娟.頭孢噻肟鈉致過敏性休克1例的護理體會.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6：35．