急性重癥腦血管病并發(fā)多器官功能障礙綜合征臨床分析

戚成棟 王瑩 張延剛 李元臣 孫晉磊

急性重癥腦血管病是臨床的常見病，近年來，以心腦血管病為首的慢病發(fā)病率在我國呈上升趨勢，該病是由于大腦供血障礙，造成高顱壓、腦水腫、腦疝，導(dǎo)致患者神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)紊亂，在短期內(nèi)影響心、腎、肺等各臟器功能，使患者出現(xiàn)呼吸、代謝、循環(huán)、腎臟等多器官功能障礙[1]，而發(fā)生的癥候群，臨床稱之為多器官功能障礙綜合征(multiple organs dysfunction syndromes，MODS)。多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生，治療難度大，死亡率高。目前為止，臨床上在治療急性重癥腦血管病并發(fā)多器官功能障礙綜合征尚無重大突破[2]。因此，除了在臨床上早期診斷，合理用藥積極治療外，預(yù)防和降低該病的發(fā)生是減少死亡的關(guān)鍵，筆者現(xiàn)就我院2007年6月至2010年12月62例急性重癥腦血管病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的患者的發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)急性重癥腦血管病并發(fā)MODS的特征、危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，探討有效的預(yù)防與救治方法。降低該病的發(fā)病率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院2007年6月至2010年12月62例急性重癥腦血管病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的患者，其中男41例，女21例，37～76歲，平均65.5歲;發(fā)生MODS平均時(shí)間為原發(fā)病時(shí)間后6.5 d;本組患者中腦出血40例，占64.52%，腦梗死22例，占35.48%;其中高血壓17例、高脂血癥22例、高血糖尿病13例，慢病患者所占比較為83.87%;所有患者入院時(shí)均進(jìn)行顱腦CT或MRI檢查，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2 治療方法 本組62例患者均采用綜合治療。給予吸氧，抗感染治療，糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，持續(xù)監(jiān)測心臟、呼吸、血壓、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，進(jìn)行常規(guī)腦血管病治療，如清除顱內(nèi)血腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦疝、腦干癥狀外，給予相應(yīng)的臟器功能支持治療，如防治腎功能障礙、肺部及泌尿系感染、應(yīng)激性潰瘍等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，且進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

急性重癥腦血管并發(fā)MODS患者器官功能障礙以肺和胃腸道潰瘍?yōu)橹?，發(fā)生率分別為36.25%和34.37%;其次分別為心、腎、肝，分別為18.13%、6.88%、4.37%(具體見表1)。發(fā)生障礙器官數(shù)越多，患者死亡率越高，二者關(guān)系呈正比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05(具體見表2)。急性重癥腦血管并發(fā)MODS死亡率與年齡呈正相關(guān)，60歲以上的老年人死亡率達(dá)68.29%，大大高于青壯年組，二組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05(具體見表3)。本組62例急性重癥腦血管并發(fā)MODS患者中83.87%的患者患有高血壓、高脂血癥、糖尿病，顯示該病與并發(fā)多種慢病有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05(具體見表4)。

表1 62例急性重癥腦血管并發(fā)MODS患者器官功能障礙發(fā)生情況(例，%，n=160)

表2 62例患者功能障礙器官數(shù)與死亡率關(guān)系比較(個(gè)，例，%，n=32)

表3 62例急性重癥腦血管并發(fā)MODS患者發(fā)病年齡情況(例，%)

表4 62例急性重癥腦血管并發(fā)MODS患者慢病情況(例，%，n=32)

3 討論

近年來，以心腦血管病為首的慢病發(fā)病率在我國呈上升趨勢，從本組62例急性重癥腦血管并發(fā)MODS患者情況顯示，死亡率達(dá)51.61%;是臨床上的急危重癥。急性腦血管病并發(fā)多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機(jī)制很復(fù)雜，首先腦組織發(fā)生急性病變后，腦細(xì)胞內(nèi)外的生物活性調(diào)節(jié)物累及下丘腦，引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，導(dǎo)致各臟器功能障礙[3];其次，急性重癥腦血管病損傷下丘腦、腦干，使交感神經(jīng)興奮性增高，大量釋放兒茶酚胺，導(dǎo)致自主神經(jīng)中樞功能障礙，從而作用于不同靶器官，引起相應(yīng)臟器功能障礙;第三方面的原因可能與急性重癥腦血管病患者長時(shí)間昏迷、臥床，采用留置管或呼吸機(jī)等導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系感染，加之早期大劑量糖皮質(zhì)激素、甘露醇等藥，使患者血糖升高，加重感染;第四方面的原因是肝臟不能對(duì)腸道許多毒性代謝產(chǎn)物進(jìn)行解毒，使毒性物質(zhì)經(jīng)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障的血氨引起肝腦綜合征[4]。

針對(duì)急性重癥腦血管并發(fā)MODS的發(fā)病機(jī)制，在急性重癥腦血管病治療早期除采取有效措施控制腦部病情外，臨床上還應(yīng)注意及時(shí)糾正缺氧和預(yù)防各種感染，避免大劑量長時(shí)間使用甘露醇，并且在搶救、治療和監(jiān)護(hù)中注意防止醫(yī)源性感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，是防止出現(xiàn)MODS發(fā)生的有效措施?；颊叱霈F(xiàn)腦水腫及高顱針對(duì)急性重癥腦血管并發(fā)MODS的發(fā)病機(jī)制，在急性重癥腦血管病治療早期除采取有效措施控制腦部病情外，臨床上還應(yīng)注意及時(shí)糾正缺氧和預(yù)防各種感染，避免大劑量長時(shí)間使用甘露醇，并且在搶救、治療和監(jiān)護(hù)中注意防止醫(yī)源性感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，是防止出現(xiàn)MODS發(fā)生的有效措施?；颊叱霈F(xiàn)腦水腫及高顱壓時(shí)病灶直接影響下丘腦，引起調(diào)節(jié)功能紊亂，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，多臟器受損或衰竭。急性腦血管病損傷腦干、下丘腦，可導(dǎo)致自主神經(jīng)中樞功能障礙，交感神經(jīng)興奮性增高，釋放大量兒茶酚胺，從而作用于不同靶器官，引起相應(yīng)臟器功能損傷[2]。腦干上行激活系統(tǒng)可引起意識(shí)障礙，延髓生命中樞受損導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。感染因素可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，SIRS是ACVD的應(yīng)激反應(yīng)。腦干、丘腦部位原發(fā)或受累以及其他部位的大面積病灶出現(xiàn)MODS時(shí)間早、衰竭器官數(shù)目多。老年人群、合并有慢性疾病者多發(fā)，高齡者多見，年齡多在60歲以上，并發(fā)多種疾病。感染是主要因素，腦功能越差，受累器官越多，病死率越高;急性重癥腦血管病合并MODS病死率高，病死率隨功能障礙器官數(shù)目增加而增高，與Fry[5]報(bào)道相同?；颊咭坏┌l(fā)生MODS很難逆轉(zhuǎn)。MODS多在發(fā)病3～10 d發(fā)生，絕大多數(shù)在病后一周內(nèi)發(fā)生。腦梗死和腦出血患者發(fā)生器官衰竭的數(shù)目差異無顯著性。衰竭器官以肺、胃腸道、心、腎為首發(fā)器官治療原發(fā)?。杭毙云趹?yīng)積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，保持呼吸道暢通，確保水電解質(zhì)平衡?？刂聘腥荆侯A(yù)防各種感染及時(shí)糾正缺氧，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和保護(hù)心腎功能，重點(diǎn)防治肺部感染、腸道感染、泌尿系感染，爭取及早發(fā)現(xiàn)感染灶并選擇有效的抗生素控制感染。加強(qiáng)營養(yǎng)支持是防止出現(xiàn)MODS發(fā)生的最好方法。避免長期大劑量應(yīng)用甘露醇，預(yù)防腎功能障礙的發(fā)生。注意避免在搶救、治療和監(jiān)護(hù)中的醫(yī)源性損害，使用呼吸機(jī)時(shí)注意觀察、護(hù)理，避免氣壓傷及肺部而引起感染。

綜上所述，急性重癥腦血管并發(fā)MODS發(fā)病急，死亡率高，患者愈后差，因此，在對(duì)急性重癥腦血管病早期治療時(shí)應(yīng)充分考慮到并發(fā)MODS的因素，采取有效的預(yù)防措施進(jìn)行個(gè)體化治療，最大限度地降低發(fā)病率和死亡率。

[1]徐新獻(xiàn).現(xiàn)代內(nèi)科急重癥治療學(xué).成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

[2]王樹英，郭洪志.急性腦血管病并發(fā)多器官功能衰竭患者血漿心鈉素的變化.臨床神經(jīng)病學(xué)雜，2006，19(8)：25-27.

[3]申羅英，鐘風(fēng)芳.老年腦梗死并發(fā)多器官功能衰竭92例分析.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，15(5)：440-441.

[4]石金香，王彩虹.急性重癥腦血管病并發(fā)多器官功能障礙綜合征172 例臨床分析.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，4(29)：140-141.

[5]張文武.急診內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.